DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(1):48-51 / www.dermatologiepropraxi.cz 50 SDĚLENÍ Z PRAXE Možnosti farmakologickej a chirurgickej liečby hidradenitis suppurativa štepov, bez recidívy ložísk v podpazuší. Udáva pretrvávajúci rozdiel vo farbe kožného štepu a okolitej kože, ale zároveň to nevníma ako závažný problém. Pacientka je s celkovým estetickým a funkčným výsledkom spokojná (4). Diskusia Ženské pohlavie je jedným z hlavných rizikových faktorov HS. Vyskytuje sa častejšie u žien s pomerom ženy : muži 3 : 1. Celková prevalencia ochorenia sa pohybuje medzi 0,7 % a 1,2 % v európsko-americkej populácii (5, 6). Hlavným diagnostickým kritériom sú klinické prejavy a to tvorba a následná recidíva jednej či viacerých typických nodulov, abscesov, sínusových traktov alebo fistúl aspoň v jednom z predilekčných miest viac ako 2krát za 6 mesiacov (7). Toto chronické ochorenie klasifikujeme podľa závažnosti pozorovaných lézii do troch Hurleyho štádií. I. Hurleyho štádium (mierne štádium) charakterizované jedným alebo viacero izolovanými zápalovými uzlami a abscesovýmí formáciami, bez sínusových ciest a zjazvenia. Hurleyho štádium II (stredné): opakujúce sa abscesy s > 1 sínusovým traktom a fibrózne povrazce, oddelené neporušenou kožou. Tiež môžeme pozorovať solitárne alebo mnohopočetné fistulácie s purulentnou či serosangvinolentnou supuráciou. Hurleyho štádium III (závažné): mnohopočetné lézie so vzájomne prepojenými sínusovými traktami, splývajúce do zápalových plakov so závažnými zjazveniami a abscesmi postihujúce celú danú lokalitu (8). Kľúčom k optimálnej kontrole ochorenia je multidisciplinárny prístup zahŕňajúci okrem iných špecializácií najmä dermatológa a plastického chirurga. Personalizovaný liečebný plán zvyčajne zostavuje dermatológ. Posúdenie plastickým chirurgom sa navrhuje pre vybraných pacientov s Hurleyovým štádiom 1 a všetkých pacientov s Hurleyovým štádiom 2 a 3. Najčastejšie navrhovaný chirurgický prístup v prípadoch, kedy nie je možný primárny uzáver, pozostáva z excízie lézií a rekonštrukcie DEŠ. U obéznych pacientov (BMI ≥ 30 kg/m2) sa navrhuje konzultácia s nutričným poradcom. U pacientov s obezitou 2. triedy (BMI ≥35kg/m2) sa doporučuje zvážiť bariatrickú intervenciu. Pacientky s klinickými príznakmi hyperandrogenizmu alebo abnormalitami v sére hormónov sú odoslané k endokrinológovi (9). Včasné štádiá možno zvládnuť lokálnymi alebo systémovými antibiotikami alebo imunosupresívnou liečbou, pokročilé štádiá ochorenia si väčšinou vyžadujú chirurgickú intervenciu. Prvou líniou liečby Hurleyho štádia I je lokálny linkosamid, klindamycin aplikovaný dvakrát denne počas 3 mesiacov na lokálne lézie. Inou možnosťou je aplikácia resorcinolu, lokálneho činidla s keratolytickým, antipruritickým a protizápalovým účinkom, ktoré je možno aplikovať dvakrát denne na aktívne zápalové lézie. Resorcinol je staré lokálne anestetikum známe svojimi nepriaznivými účinkami, ako je podráždenie, kontaktná dermatitída a nefrotoxicita, napriek tomu sa dospelo k záveru, že rezorcinol je platnou alternatívou ku klindamycínu (10). Väčšina pacientov poprela, že by mala nejaké vedľajšie účinky, a okrem toho by odporučila 15% rezorcinol ako liečbu HS. Lokálny 15 % rezorcinol je tiež spojený s vysokou spokojnosťou s liečbou u pacientov s miernou až stredne závažnou HS (11). Na solitárne lézie je možnosť injekčnej aplikácie kortikosteroidov priamo do lézie. Voľbou pre Hurley štádium I a II sú tetracyklíny a to počas 10 týždňov. Závažnejšie Hurleyho štádium II, ktoré nereaguje na tetracyklíny možno aplikovať klindamycín a rifampicin (počas 10 týždňov). Karbapenémy môžu poskytnúť rýchle zlepšenie. Vzhľadom na silné prepojenie medzi endokrinnou nerovnováhou a HS, môže byť účinná aj anti-androgénna terapia (napríklad etinylestradiol a cyproteronacetát) (2). Retinoidy, ako je acitretin, sa môžu použiť na špeciálny folikulárny podtyp HS. Folikulárny podtyp HS je charakterizovaný menšími a menej závažnými léziami. Môžu byť pozorované ďalšie lézie, ako sú komedóny, epidermálne cysty. Tento podtyp postihuje väčšinou mužov s typickým skorším nástupom a dlhším trvaním (12). Táto klasifikácia je založená na základných štruktúrach pozorovaných v kožných, folikulárnych a zápalových podtypoch (13). Pre ochorenie vo vysokých štádiách s rozsiahlym sínusovým traktom a tvorbou fistúl sa odporúča aplikácia adalimumab, monoklonálna protilátka IgG1 špecifická pre TNFα (HUMIRA, Abbvie Biotechnology GMBH, Nemecko) 40 mg každé 3 týždne, odporúčajú sa subkutánne injekcie (14). Britská asociácia dermatológov pre manažment HS odporúča pre opakujúce sa závažné prípady, nereagujúce na perorálne antibiotiká, retinoidy čí biologickú liečbu, práve chirurgické riešenie (15). Chirurgickú liečbu HS môžeme rozdeliť do 3 typov. I. typ, incízia a drenáž, umožňuje rýchlu úľavu od bolesti. Bola pozorovaná 100 % miera recidívy, 2. typ „deroofing“ zachovanie spodiny defektov umožňuje epitelovým bunkám z potných žliaz a vlasových folikulov, aby sa rýchlo reepitelizovali a zahojili sekundárnym hojením, bolo pozorovaných 27 % recidív, a 3. excízia, jedná sa o invazívnejšiu možnosť zameranú na odstránenie postihnutého tkaniva v celej jeho celistvosti. Miera recidív pri excízii je medzi 13–22 %. Túto excíziu môžeme ďalej rozdeliť na obmedzenú/lokálnu excíziu, širokú excíziu, radikálnu excíziu. Na uzavretie rany sú možné rôzne možnosti ako priama sutura, rekonštrukcia pomocou DEŠ, podtlakové uzatvoranie rany v prvej fáze a následne v druhej fáze rekonštrukcia DEŠ, rekonštrukcia lalokovou plastikou (ak sú obnažené cievne kanály a nervy) alebo hojenie sekundárnym hojením (rana sa nechá zahojiť sama). Možnosti liečby sa môžu líšiť v závislosti od štádia ochorenia. Aj keď sa chirurgické riešenie často považuje za najlepšiu možnosť na minimalizáciu recidív, menej invazívne zásahy s použitím, neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser´´(Nd:YAG) možno odporučiť pri Hurleyovom štádiu II a III. Tiež sa doporučuje možnosť liečby pomocou CO2 laserom alebo svetelná pulzná liečba (Intense Pulsed Light, IPL). Ako preventívne opatrenie možno navrhnúť aj depiláciu. HS zasahuje do mnohých aspektov každodenného života, vrátane práce, sexuálneho zdravia a medziľudských vzťahov (16). Prevalencia depresie u pacientov s hidradenitis suppurativa je 16,9 %, zatiaľ čo prevalencia úzkosti je 4,9 % (17). Liečba HS môže byť často neuspokojivá a náročná vzhľadom na chronickú povahu ochorenia a jeho nepriaznivý vplyv na kvalitu života. Takiež vo všeobecnosti môže byť hojenie kožných štepov v oblasti axíl komplikované problémami s hojením štepu a morbiditou v mieste odberu štepu, kontraktúrami, obmedzením v rozsahu pohybu, viditeľným rozdielom vo farbe a štruktúre s okolitou kožou alebo rozsiahlym zjazvením (18). Udáva sa, že chirurgická liečba v prípade diagnozy HS môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov avšak treba počítať s pomerne vysokou možnosťou recidív (19). Väčšina týchto pacientov vyžaduje adjuvantnú lekársku terapiu (topickú alebo
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=