www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 7 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi které se vyskytují zejména u kojenců okolo 1 roku a mladých dospělých. Je popsáno postižení s převahou mužů (až 4 : 1). Nejvíce rizikovou skupinou jsou pacienti po splenektomii, s deficity složek komplementu, jako je C3 a deficity imunoglobulinů. V současné době je známo více jak 13 kmenů N. meningitidis, z nichž kmeny A, B, C, Y a W-135 se nejčastěji podílejí na onemocněních člověka (12). Neisseria produkuje endotoxin, který spouští zánětlivou reakci vedoucí k šoku, multiorgánovému selhání a tzv. purpura fulminans (která patří s kožními projevy mezi obliterující vaskulopatie) (13). Rezervoárem infekce může být nosohltan asymptomatických nosičů. Nosičství vede k celoživotní imunitě na daný kmen. Přenos je respirační cestou s inkubační dobou 2–10 dní. Riziko invazivního meningokokového onemocnění zvyšují procesy narušující celistvost respirační sliznice, jako je aktivní nebo pasivní expozice tabákovému kouři, nebo současná virová infekce (13–15). V klinickém obraze akutní meningokokcemie dominuje nespecifický febrilní stav, bolesti hlavy, myalgie, někdy ale i bolesti břicha. Rozvíjející se septikemie je doprovázena zpočátku nenápadným petechiálním prokrvácením kůže (Obr. 4), která může progredovat do retiformní purpury s tvorbou nekróz, jako důsledek obliterující vaskulopatie (purpura fulminas) (13). Nekrózy mohou být zdrojem až končetinové gangrény. U některých pacientů jsou přítomny hemoragické vezikuly a buly, které také progredují do nekrotických projevů. Septikemie bývá komplikována menigitidou, či meningoencefalitidou, pneumonií, artritidou, myokarditidou a poměrně rychle i rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), která urychlí fatální průběh onemocnění (13, 16, 17). Chronická meningokokcemie je vzácné onemocnění, které je charakterizováno recidivujícími epizodami horeček, artralgiemi a do 24 hod. rozvojem exantému s obrazem polymorfních erytematózních makul a papul. Byly popsány i petechiální projevy, retiformní purpura, vaskulitida, či projevy typu erythema multiforme. Projevy postupně odeznívají a recidivují do několika dní (2–10 dní) (12, 18). Diagnostika je z počátku klinická a je rozhodující rozpoznání prvotních příznaků, zejména petechiálních projevů. Kultivace je zásadní, provádí se z nosohltanu, kožních projevů, hemokultur, nebo z likvoru. Diagnostický může být latexový aglutinační test, který detekuje antigeny skupiny meningokoků A, B, C, Y a W-135 v moči a likvoru. Tyto testy mají ale relativně nízkou senzitivitu. Testy založené na PCR mají lepší senzitivitu i specifitu. V bioptických vyšetřeních kůže může být obliterující vaskulopatie, ale i leukocytoklastická vaskulitida s trombózou (Obr. 5). Barvení metodou podle Grama je většinou negativní. Do diferenciální diagnostiky patří exantémy u enterovirových infekcí (s encefalitidou), septické vaskulitidy při jiné sepsi či bakteriální endokarditidě, purpura fulminans (může být spojena se streptokokovou infekcí). Diferenciální diagnostika chronické meningokokcemie zahrnuje bakteriální endokarditidu, Sweetův syndrom, Henoch-Schönleinovu purpuru, nebo erythema multiforme (19). Antibiotická terapie musí být nasazena co nejdříve, empiricky lze volit cefalosporiny 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon), u citlivých kmenů je nejvhodnější formou terapie krystalický penicilin G až 20–35 MIU/den. Alternativní antibiotika představují chinolony, nebo chloramfenikol. U potvrzené diagnózy je nutné preventivně přeléčit i členy domácnosti (profylakticky např. ciprofloxacinem, u citlivých kmenů perorálním penicilinem) (20). Při septickém stavu s rozvojem nekróz se zkouší aplikace aktivovaného proteinu C, antitrombin III, aktivátoru plasminogenu, plazmaferéza, nebo mimotělní membránová oxygenace (17). V současné době je základem prevence v podobě očkování. Dostupné jsou vakcíny na kmeny A, B, C, W a Y, které je možné aplikovat vedle rizikové skupiny pacientů i malým dětem od kojeneckého věku (21, 22). Bartonella Bartonella je fakultativně intracelulární gramnegativní bakterie příbuzná druhu Brucella. Přestože je známo více jak 30 druhů Bartonell, rozlišujeme tři hlavní lidské patogeny. Bartonella henselae způsobuje nemoc z kočičího škrábnutí, Bartonela quintana byla popsána jako zdroj tzv. zákopové horečky a Batonella bacilliformis je uváděna jako původce tzv. choroby mršin (vyskytuje se v Jižní Americe). B. henselae i B. quintana také způsobují bacilární angiomatózu a endokarditidu. V závislosti na faktorech, jako je stav imunitního systému infikovaného jedince, může konkrétní druh Bartonella způsobit akutní nebo chronickou infekci (23). Z bartonelóz pro klinické praktické potřeby má smysl podrobněji zmínit nemoc z kočičího škrábnutí. Nemoc z kočičího škrábnutí (Cat Scratch Disease, CSD) je způsobena infekcí Bartonella henselae. U imunokompetentních pacientů se jedná o benigní, infekční onemocnění charakterizované bolestivou regionální lymfadenitidou, která trvá týdny až měsíce. Většina pacientů uvádí nedávné škrábnutí a/nebo kousnutí kočkou. Onemocnění se vyskytuje celosvětově. K přenosu infekce mezi kočkami dochází prostřednictvím blešího vektoru, Ctenocephalides felis, který by mohl vysvětlit i případy bez anamnézy kontaktu s kočkami. V klinickém obraze dominuje lymfadenopatie, která nastává cca 2–4 týdny po škrábnutí či Obr. 4. Petechie obličeje při septickém stavu Obr. 5. Palpovatelná purpura dolních končetin s histologicky verifikovanou leukocytoklastickou vaskulitidou při chronické meningokokcemii
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=