www.solen.cz | www.dermatologiepropraxi.cz | ISSN 1802-2960 | Ročník 18 | 2024 Dermatologie pro praxi 2024 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi Fotoprotekce 2024 Diferenciální diagnostika paravirového a toxoalergického exantému v dětském věku Lékové hypersenzitivní reakce Ošetření povrchových ran, ulcerací a lézí na genitálu u mužů Mechanismy rezistence na imunoterapii melanomu MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Spolupráce dermatologie a podologie SDĚLENÍ Z PRAXE Morbus Hailey-Hailey Bimekizumab u pacientky s psoriázou a psoriatickou artritidou Možnosti farmakologickej a chirurgickej liečby hidradenitis suppurativa VE ZKRATCE Péče o citlivou dětskou pokožku www.dermatologiepropraxi.cz
DERMOKOSMETICKÁ ZNAČKA DOPORUČOVANÁ DERMATOLOGY V ČESKÉ REPUBLICE* * Studie provedená společností IQVIA, listopad–prosinec 2022, Česká republika. 90 dermatologů odpovídalo na otázku: Kterou dermokosmetickou řadu (značku) přípravků doporučujete svým pacientům celkově nejčastěji? ** Klinická studie na 73 ženách: po osmi týdnech používání přípravku byla pleť chráněna proti opakovanému výskytu po dobu dvou týdnů. MELA B3 SÉRUM INTENZIVNÍ KONCENTRÁT PROTI PIGMENTOVÝM SKVRNÁM S OBSAHEM MELASYLU A 10% NIACINAMIDU Nová patentovaná účinná látka, která bojuje proti hyperpigmentaci a jejímu vzniku. Zachycuje přebytečný melanin ještě předtím, než se na pokožce projeví. Jeho účinnost proti hyperpigmentaci je klinicky prokázána na každém fototypu pleti. NOVINKA MELASYL™ VÝSLEDKY KLINICKÉ STUDIE:** Po prvním týdnu JE PLEŤ SJEDNOCENĚJŠÍ. Po dvou týdnech je zredukována viditelnost, barva a množství pigmentových skvrn. Po čtyřech týdnech jsou zredukovány i přetrvávající pigmentové skvrny. Ochrana proti opakovanému výskytu. Dlouhotrvající účinnost.
www.dermatologiepropraxi.cz DERMATOLOGIE PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM Rozhádané sestry a medicína Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Dermatol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 17203 ISSN 1802-2960 (print) ISSN 1803-5337 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné čtyř čísel časopisu včetně supplement na rok 2024 ČR: tištěná 1 100 Kč, elektronická 660 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. DERMATOLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 18, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Redakční rada: doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc., doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc., MUDr. Olga Filipovská, MUDr. Helena Korandová, CSc., MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D., prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., MUDr. Lucie Růžičková Jarešová, MUDr. Jaroslav Strejček, CSc., MUDr. Jan Šternberský, CSc., MUDr. Martin Tichý, Ph.D., MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D., MUDr. Petr Zajíc, MBA Rozhádané sestry a medicína Věda a víra zdaleka nemusí být v nepřátelských vztazích a mohou dojít tam, kde ve starém Egyptě začaly, a to ke společnému poznávání světa. Ellisův seznam 27 kategorií lidské stupidity mimo jiné obsahuje tuto charakteristiku: Přesvědčení, že vědecká metoda je jediná metoda, která posunuje lidské vědění. Věda bere v úvahu jen jsoucna, která jsou měřitelná. Poskytuje údaje o hmotném světě, sociální tématiku zvládá částečně, psychologii s bídou a spirituální rovina je podchycována zcela novou „neuroteologií“, která se pokouší objektivizovat některé spirituální projevy a zjišťuje například bezpečně, že modlitba uklidňuje úzkostná a agresivní centra a snižuje aktivitu v parietální oblasti, kde máme uloženo svoje „já“. Víra je neměřitelná a byla tady – stejně jako další emoce – dřív než věda a medicína se bez ní neobejde. Placebo efekt je součást každého léčení a je dobré, když na účinek léčby věří obě strany, tedy jak pacienti, tak lékaři. V roce 1982, kdy na trh pronikl fentanyl jako současný analgetický zázrak, přišli na jednu stomatologickou kliniku jeho agenti s návrhem zaslepené studie měření analgetické účinnosti fentanylu ve srovnání s placebem a navíc (surovci!) s naloxonem, který tlumí i tvorbu endogenních opioidů. Výsledek bude posuzován na vizuální analogové škále pacienty po extrakci některého ze zubů moudrosti, která bývá složitější. Lékaři souhlasili, ale než studie začala, dostavili se agenti se smutnou zprávou, že úřední šiml zakázal takto špatně kontrolované podávání fentanylu, že tedy zůstává jen placebo a naloxon. Přesto stomatologové zůstali věrní, trhali, podávali zaslepený přípravek a pacienti hodnotili svou bolest. Po nějaké době přišli agenti s radostnou zprávou, že fentanyl se vrací a studie pokračovala s přídavkem fentanylu stejnou dobu dál. Pak se výsledky odpečetily. Tam, kde byl jen naloxon v kombinaci s placebem, bolest po extrakci dále stoupala, zatímco u druhé skupiny klesala. Rozdíl činil téměř šest bodů na desetibodové škále. Vtipné bylo, jak říká moje vnučka, že ve studii bylo podáváno pouze a pouze jenom placebo. Co se tam vlastně přihodilo? Kudy šla informace? A jaká? To jsou ty neměřitelné účinky, které ovlivňují léčbu, a zkušený lékař ví, jaké nebezpečí v sobě má pacientova demoralizace. Víra dodává naději a s nadějí může přijít i láska. A ta je opravdu hřejivá. Obecně vzato, věřící lidé jsou na tom po zdravotní stránce i co do délky dožití lépe než bezvěrci. Ti, kteří navíc praktikují (chodí na bohoslužby, modlí se nebo meditují), pak ještě lépe. Výklad je ten, že věřící člověk má kvalitnější sebevědomí, a tím i silnější obranné mechanismy, praktikující navíc pozitivní behaviorální prvky. Je prokázáno, že mezi těmito skupinami je také významně méně alkoholiků, toxikomanů a gamblerů. Neagituji zde pro šarlatány či antivaxery, pro ty už vůbec ne, chci jen upozornit na neprávem podceňovanou část našich životů. Lékař by měl léčit pacienta. Ten má duši! A dobrý lékař je nejen vzdělaný a chytrý, ale také moudrý. Víra patří k zapomínaným moudrostem. MUDr. Radkin Honzák, CSc.
DERMATOLOGIE PRO PRAXI www.dermatologiepropraxi.cz 4 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Rozhádané sestry a medicína PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 5 doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi 10 doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. Fotoprotekce 2024 15 MUDr. Blanka Pinková, Ph.D. Diferenciální diagnostika paravirového a toxoalergického exantému v dětském věku 19 MUDr. Mojmír Račanský Lékové hypersenzitivní reakce 24 Mgr. Markéta Koutná, Ph.D. Ošetření povrchových ran, ulcerací a lézí na genitálu u mužů 28 MUDr. Linda Řandová, doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. Mechanismy rezistence na imunoterapii melanomu MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 35 Mgr. Jaroslav Fešar, MBA Spolupráce dermatologie a podologie SDĚLENÍ Z PRAXE 39 MUDr. Eliška Langerová Morbus Hailey-Hailey 44 MUDr. Marie Jandová, Ph.D. Bimekizumab u pacientky s psoriázou a psoriatickou artritidou 48 MUDr. Júlia Bartková, MBA, Ema Šutaková, Miroslava Verbat, Dominika Miklišová, prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M Možnosti farmakologickej a chirurgickej liečby hidradenitis suppurativa VE ZKRATCE 52 MUDr. Helena Michalíková Péče o citlivou dětskou pokožku AKTUALITY V DERMATOLOGII 56 doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. Vybrané poznatky z 32. kongresu Evropské akademie dermatovenerologie (EADV), Berlín, 11.–14. 10. 2023
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 5 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. Dermatovenerologická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha Anatomický ústav, 1. LF UK, Praha Tato práce poskytuje krátký přehled kožních bakteriálních onemocnění, které vyvolávají gramnegativní bakterie. Jedná se o méně častá onemocnění, která mohou mít bohatý klinický obraz a diferenciální diagnostiku. Mezi nejčastější kožní infekce vyvolané gramnegativními bakteriemie patří infekce Pseudomonas aeruginosa. Z dalších infekcí lze zmínit projevy při závažných akutních, ale i chronických meningokových infekcích, nebo kožní postižení vyvolané bakterií Bartonella henselae. Klíčová slova: gramnegativní bakterie, pseudomonádové infekce, meningokové infekce, nemoc z kočičího škrábnutí, tularemie. Bacterial skin infection II. – infection induced by gram-negative bacteria This review provides a brief overview of skin bacterial infections caused by gram-negative bacteria. These infections are less common and can have a rich clinical picture and differential diagnosis. Pseudomonas aeruginosa infection is among the most common skin infections caused by gram-negative bacteria. Among other infections, we can mention manifestations in severe acute, but also chronic, meningococcal infections, or skin lesions caused by the bacterium Bartonella henselae. Key words: gram-negative infections, pseudomonad infections, meningococcal infections, cat-scratch disease, tularemia. Úvod Gramnegativní bakteriální onemocnění kůže představují méně častou skupinu infekcí než např. infekce vyvolané grampozitivními bakteriemi. Jedná se o soubor různorodých patogenů, které spojuje negativita v barvení dle Grama. Tyto infekce postihují jednak kůži a jsou zdrojem infekcí s relativně dobrou prognózou, ale mohou být i zdrojem závažných až septických stavů, které navozují kožní postižení sekundárně. U řady těchto onemocnění je kultivační diagnostika poměrně komplikovaná a je nutné vycházet z pečlivé anamnézy, či jiných diagnostických metod, jako je histopatologické vyšetření, či vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Přehled patogenů, diagnostických možností a antibiotické terapie přináší Tabulka 1. Infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa je aerobní všudypřítomná gramnegativní bakterie. Přirozeně se vyskytující v půdě, na rostlinách a zejména ve vodním a vlhkém prostředí. Tato bakterie má relativně nízkou virulenci a k infekci jsou nutné nejen anatomické podmínky (např. vlhká zapářka a porušená kožní bariéra), ale i určitý stupeň imunodeficitu. Primární kožní infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa mají obecně dobrou prognózu, zatímco septické stavy u imunokompromitovaných jedinců jsou spojeny se závažnou prognózou a až život ohrožujícím stavem (1, 2). Syndrom zelených nehtů je onemocnění nehtové ploténky (chloronychie) charakterizované zelenočerným až zelenomodrým zabarDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 https://doi.org/10.36290/der.2024.001 Článek přijat redakcí: 19. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 11. 3. 2024 doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D. ondrej.kodet@vfn.cz
www.dermatologiepropraxi.cz 6 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi vením nehtu v důsledku pyocyaninu, modrozeleného pigmentu produkovaného pseudomonádou (Obr. 1) (3, 4). Predisponujícími faktory jsou časté nebo dlouhodobé vystavování se vodě, nadměrné používání detergentů a mýdel, poranění nehtů a další příčiny, které vedou k onycholýze a usnadnění sekundární infekci nehtové ploténky. Diagnóza syndromu zelených nehtů je obvykle klinická. V případě potřeby lze potvrdit Gramovým barvením a kultivací exsudátu či fragmentů nehtů. Diferenciální diagnostika zahrnuje subungvální hematom, melanocytární névus, melanom a Aspergilovou infekci. Jedná se sice o benigní postižení, ale léčba je poměrně svízelná. Lokální aplikace antibiotik, jako je např. tobramycin, je ideální v podobě roztoků po několik týdnů. Lze využít i 2% chlornanu sodného (bělidla). Nutná jsou i režimová opatření, vyhýbat se nadměrnému namáčení, či používání detergentů a mýdel. U nereagujících případů je možná i chirurgická abraze a sanace nehtového lůžka (3, 5). Pseudomonádová pyodermie je zpravidla povrchová bakteriální infekce kůže (principiálně jako např. streptokokové impetigo, vzácněji i jako hluboká pyodermie) vyvolaná Pseudomonas aeruginosa. Tato forma pyodermie zpravidla komplikuje chronické rány, jako jsou popáleniny, dekubity, či bércové vředy (Obr. 2), u kterých je zpravidla zdrojem výrazné progrese defektu s nazelenalým povlakem či nekrózou (5, 6). Může se vyskytovat i u pacientů s ekzém. dermatitidou na rukou, ploskách či v intertriginózní lokalizaci, kde vytváří macerovaná, někdy i nazelenalá ložiska v okrajích drolivá (používán i termín projevy „okousané moly s myším zápachem“). V terapii se uplatňují antibiotika s dobrou citlivostí na pseudomonády, tzv. antipseudomonádová antibiotika, jako je peperacilin/tazobaktam, či cefalosporin 4. generace cefepim. U pseudomonádou komplikovaných defektů je celková, navíc parenterální, antibiotická terapie nutná k zabránění progrese defektu a navození fáze čistění (7). Pseudomonádová folikulitida je spojena s častým používáním saun, vířivek a bazénů s nízkým obsahem chloru. V klinickém obraze dominují folikulárně vázané papuly a papulopustuly s edémem a erytémem okolí. Projevy vznikají poměrně rychle do 48 hodin po expozici rizikovým vlivům a odeznívají většinou i spontánně do 2 týdnů. V léčbě se uplatňují antibiotické lihové roztoky s chloramfenikolem či gentamycin v gelové podobě. U nutné systémové terapie je možná terapie chinolony (8). Pseudomonádový Hot-Foot syndrom se objevuje u pacientů po koupání ve vodě s vysokou koncentrací Pseudomonas aeruginosa. Plosky mohou být difuzně erytematózní, výrazně bolestivé. Na nosných částech se vytváří výrazně bolestivé erytematózní noduly. Obdobné projevy se vzácněji objevují i na dlaních. Celkové příznaky jsou spíše vzácnější. Projevy odeznívají většinou na symptomatické terapii (9). Ecthyma gangrenosum je projevem vážné pseudomonádové infekce. U tohoto postižení dochází k proliferaci patogena v cévní stěně a následně k trombóze s rozvojem mikrovaskulárního okluzivního syndromu (10). Ecthyma gangrenosum může být i kožním projevem septického stavu vyvolaného Pseudomonas aeruginosa. Kožní projevy jsou erytematózní nebo lividní makuly, nejčastěji lokalizované v anogenitální oblasti nebo na končetinách. Mohou být komplikovány tvorbou vezikul a bul. V důsledku prohlubující se ischemie vznikají nekrotické léze a následně i defekty (Obr. 3). Biopticky lze prokázat obliterující vaskulopatii s nekrózou epidermis a průkazem patogena v cévní stěně při Gramově barvení. Vhodný je i odběr hemokultury. Cílená parenterální antibiotická terapie (piperacitlin/tazobaktam, cefalosporiny, chinolony) je zásadní. U mnohočetného výskytu při plně rozvinuté sepsi je prognóza vážná (11). Infekce vyvolané Neisseria meningitidis Rozlišujeme akutní a chronickou formu meningokokcemie, vyvolanou aerobním gramnegativním diplokokem Neisseria meningitidis. Tyto infekce patří mezi méně časté, ale o to více potencionálně až život ohrožující, Tab. 1. Přehled gramnegativních bakterií, hlavní diagnostika, léčba Patogen Průkaz patogena ATB terapie Pseudomonas aeruginosa Kultivace, PCR Piperacilin/tazobaktam; cefalosporiny 3. a 4. generace, chinolony, chloramfenikol Neisseria meningitidis Kultivace, aglutinační test, PCR Cefalosporiny 3. generace, penicilin, ciprofloxacin Bartonella henselae Histopatologie – stříbření, PCR, kultivace Klaritromycin, azitromycin, doxycyklin Francisella tularensis Histopatologie, Gramovo barvení, PCR, kultivace gentamycin, ciprofloxacin, doxycyklin Haemophilus influenzae Kultivace Cefalosporiny 3. generace Obr. 1. Nazelenalé až modravé zbarvení nehtové ploténky při infekci Pseudomonas aeruginosa, tzv. syndrom zeleného nehtu Obr. 2. Defekty dolní končetiny komplikované pyodermií s kultivačně prokázanou Pseudomonas aeruginosa Obr. 3. Ecthyma gangrenosum, nekrotický defekt s hemoragickou krustou a jemnou purpurou v okolí
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 7 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi které se vyskytují zejména u kojenců okolo 1 roku a mladých dospělých. Je popsáno postižení s převahou mužů (až 4 : 1). Nejvíce rizikovou skupinou jsou pacienti po splenektomii, s deficity složek komplementu, jako je C3 a deficity imunoglobulinů. V současné době je známo více jak 13 kmenů N. meningitidis, z nichž kmeny A, B, C, Y a W-135 se nejčastěji podílejí na onemocněních člověka (12). Neisseria produkuje endotoxin, který spouští zánětlivou reakci vedoucí k šoku, multiorgánovému selhání a tzv. purpura fulminans (která patří s kožními projevy mezi obliterující vaskulopatie) (13). Rezervoárem infekce může být nosohltan asymptomatických nosičů. Nosičství vede k celoživotní imunitě na daný kmen. Přenos je respirační cestou s inkubační dobou 2–10 dní. Riziko invazivního meningokokového onemocnění zvyšují procesy narušující celistvost respirační sliznice, jako je aktivní nebo pasivní expozice tabákovému kouři, nebo současná virová infekce (13–15). V klinickém obraze akutní meningokokcemie dominuje nespecifický febrilní stav, bolesti hlavy, myalgie, někdy ale i bolesti břicha. Rozvíjející se septikemie je doprovázena zpočátku nenápadným petechiálním prokrvácením kůže (Obr. 4), která může progredovat do retiformní purpury s tvorbou nekróz, jako důsledek obliterující vaskulopatie (purpura fulminas) (13). Nekrózy mohou být zdrojem až končetinové gangrény. U některých pacientů jsou přítomny hemoragické vezikuly a buly, které také progredují do nekrotických projevů. Septikemie bývá komplikována menigitidou, či meningoencefalitidou, pneumonií, artritidou, myokarditidou a poměrně rychle i rozvojem diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC), která urychlí fatální průběh onemocnění (13, 16, 17). Chronická meningokokcemie je vzácné onemocnění, které je charakterizováno recidivujícími epizodami horeček, artralgiemi a do 24 hod. rozvojem exantému s obrazem polymorfních erytematózních makul a papul. Byly popsány i petechiální projevy, retiformní purpura, vaskulitida, či projevy typu erythema multiforme. Projevy postupně odeznívají a recidivují do několika dní (2–10 dní) (12, 18). Diagnostika je z počátku klinická a je rozhodující rozpoznání prvotních příznaků, zejména petechiálních projevů. Kultivace je zásadní, provádí se z nosohltanu, kožních projevů, hemokultur, nebo z likvoru. Diagnostický může být latexový aglutinační test, který detekuje antigeny skupiny meningokoků A, B, C, Y a W-135 v moči a likvoru. Tyto testy mají ale relativně nízkou senzitivitu. Testy založené na PCR mají lepší senzitivitu i specifitu. V bioptických vyšetřeních kůže může být obliterující vaskulopatie, ale i leukocytoklastická vaskulitida s trombózou (Obr. 5). Barvení metodou podle Grama je většinou negativní. Do diferenciální diagnostiky patří exantémy u enterovirových infekcí (s encefalitidou), septické vaskulitidy při jiné sepsi či bakteriální endokarditidě, purpura fulminans (může být spojena se streptokokovou infekcí). Diferenciální diagnostika chronické meningokokcemie zahrnuje bakteriální endokarditidu, Sweetův syndrom, Henoch-Schönleinovu purpuru, nebo erythema multiforme (19). Antibiotická terapie musí být nasazena co nejdříve, empiricky lze volit cefalosporiny 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon), u citlivých kmenů je nejvhodnější formou terapie krystalický penicilin G až 20–35 MIU/den. Alternativní antibiotika představují chinolony, nebo chloramfenikol. U potvrzené diagnózy je nutné preventivně přeléčit i členy domácnosti (profylakticky např. ciprofloxacinem, u citlivých kmenů perorálním penicilinem) (20). Při septickém stavu s rozvojem nekróz se zkouší aplikace aktivovaného proteinu C, antitrombin III, aktivátoru plasminogenu, plazmaferéza, nebo mimotělní membránová oxygenace (17). V současné době je základem prevence v podobě očkování. Dostupné jsou vakcíny na kmeny A, B, C, W a Y, které je možné aplikovat vedle rizikové skupiny pacientů i malým dětem od kojeneckého věku (21, 22). Bartonella Bartonella je fakultativně intracelulární gramnegativní bakterie příbuzná druhu Brucella. Přestože je známo více jak 30 druhů Bartonell, rozlišujeme tři hlavní lidské patogeny. Bartonella henselae způsobuje nemoc z kočičího škrábnutí, Bartonela quintana byla popsána jako zdroj tzv. zákopové horečky a Batonella bacilliformis je uváděna jako původce tzv. choroby mršin (vyskytuje se v Jižní Americe). B. henselae i B. quintana také způsobují bacilární angiomatózu a endokarditidu. V závislosti na faktorech, jako je stav imunitního systému infikovaného jedince, může konkrétní druh Bartonella způsobit akutní nebo chronickou infekci (23). Z bartonelóz pro klinické praktické potřeby má smysl podrobněji zmínit nemoc z kočičího škrábnutí. Nemoc z kočičího škrábnutí (Cat Scratch Disease, CSD) je způsobena infekcí Bartonella henselae. U imunokompetentních pacientů se jedná o benigní, infekční onemocnění charakterizované bolestivou regionální lymfadenitidou, která trvá týdny až měsíce. Většina pacientů uvádí nedávné škrábnutí a/nebo kousnutí kočkou. Onemocnění se vyskytuje celosvětově. K přenosu infekce mezi kočkami dochází prostřednictvím blešího vektoru, Ctenocephalides felis, který by mohl vysvětlit i případy bez anamnézy kontaktu s kočkami. V klinickém obraze dominuje lymfadenopatie, která nastává cca 2–4 týdny po škrábnutí či Obr. 4. Petechie obličeje při septickém stavu Obr. 5. Palpovatelná purpura dolních končetin s histologicky verifikovanou leukocytoklastickou vaskulitidou při chronické meningokokcemii
www.dermatologiepropraxi.cz 8 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi kousnutí kočkou. Regionální (axilární) lymfadenopatie přetrvává až půl roku, a pokud nedojde k fibrotizaci odeznívá. Asi u čtvrtiny pacientů může dojít k purulentní sekreci a u dvou třetin pacientů dochází k projevu červené papuly nebo pustuly v místě původního kousnutí či škrábnutí. Vzácněji mohou být i celkové příznaky, jako je horečka, malátnost, únava. U pacientů v imunosupresi může být závažnější průběh komplikovaný encefalitidou, osteomyelitidou, plicním postižením nebo tzv. okuloglandulárním syndromem (unilaterální konjunktivitida, ipsilaterální preaurikulární lymfadenopatie) (24). V histologickém obraze dominuje granulomatózní typ zánětu s centrální nekrózou a mnohojadernými buňkami Langhansova typu (Obr. 6). Histologický průkaz patogena může podat metoda stříbření (Warthin-Starry) (25). Diagnostika se vedle klinického obrazu provádí sérologicky či pomocí PCR, kultivace je obtížná (26). V diferenciální diagnostice lze zmínit vzhledem k dlouhotrvající lymfadenopatii nádorová onemocnění, či tuberkulózu (specifický typ zánětu s nekrózou v histologickém obraze). V léčbě se uplatňují především makrolidová antibiotika, jako je klaritromycin a azitromycin. Bacilární angiomatóza je cévní proliferace postihující zejména imunosuprimované pacienty s HIV způsobená infekcí B. henselae nebo B. quintana. Většinou se jedná o přidruženou infekci již plně rozvinutého AIDS syndromu. Projevy na kůži připomínají pyogenní granulom, v podobě erytematózních, někdy až krvácejících papul a nodulů. Tyto projevy mohou ulcerovat až nekrotizovat. Je patrna reaktivní lymfadenopatie. Vzácně může být projevem celulitida postižené lokality. Antibiotická terapie zpravidla vede k rychlému zlepšení, vedle makrolidových antibiotik lze použít i doxycyklin či rifampicin (27). Vzhledem k účinné antiretrovirové terapii je toto postižení ve vyspělých státech vzácnější. Tularemie Tularemie (králičí mor) je bakteriální infekce způsobená Francisella tularensis, gramnegativní, nepohyblivým kokobacilem. Kůže nebo sliznice jsou vstupní branou infekce při kontaktu s nakaženým zvířetem (zajíci, králíci, klíšťata). K přenosu člověka na člověka nedochází. Tularemie se vyskytuje v šesti klinických formách podle způsobu přenosu – ulceroglandulární, glandulární, okuloglandulární, orofaryngeální/gastrointestinální, tyfoidní/septická a pneumonická (28, 29). Ulceroglandulární tularemie je nejběžnější formou a je charakterizována lymfadenopatií a erytematózním projevem či defektem v místě kožní inokulace. Lymfadenopatie může kolikvovat a hnisat a někdy může být samostatným příznakem bez projevů na kůži. V diagnostice se vedle anamnestických údajů a kontaktu s masem zajíců (myslivci, nimrodi) opíráme o kultivační vyšetření (často však negativní), PCR metodiku, přímou imunoflorescenci nebo histologické vyšetření, které je často provedeno při diferenciálně diagnostické rozvaze. V léčbě se uplatňuje gentamycin, ciprofloxacin, či streptomycin. Doxycyklin je alternativou s délkou léčby okolo 3 týdnů (30). Celulitida vyvolaná Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae je gramnegativní kokobacil, který může způsobit celulitidu obličeje po infekci horních cest dýchacích a to zejména u kojenců a dětí (obvykle do 2 let věku). Tato celulitida je lokalizovaná na tvářích nebo periorbitálně a je doprovázena výrazným edémem měkkých tkání obličeje. Vzhledem k atypickému průběhu je diagnostika většinou až díky pozitivitě hemokultury, která je potencionálně zdrojem hnisavé a často fatální meningitidy. V terapii se uplatňují především cefalosporiny 3. generace. V současné době díky povinnému očkování se jedná o raritní postižení (32). Závěr Práce poskytuje krátký přehled gramnegativních infekcí, se kterými se lze setkat v klinické praxi. Infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa jsou z těchto infekcí nejčastější a dobře diagnostikovatelné vzhledem ke klinickému obrazu a snadné kultivaci. U infekcí vyvolaných Neisseria meningitidis je nutné včasné rozpoznání příznaků, zejména petechiálního prokrvácení kůže. Vedle klinickým projevů musíme mít na paměti, že řadu těchto gramnegativních patogenů lze jen obtížně kultivovat a negativní kultivační výsledek tím nevylučuje infekční etiopatogenezi onemocnění. Z dalších metod využíváme běžně histologické vyšetření s možností rozšířených technik barvení (barvení podle Grama, PAS, Warthin-Starry apod.) a metodu PCR. LITERATURA 1. Ungor I, Apidianakis Y. Bacterial synergies and antagonisms affecting Pseudomonas aeruginosa virulence in the human lung, skin and intestine. Future Microbiol. [Internet]. 2023 Oct 16 [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/37843410/. 2. Spernovasilis N, Psichogiou M, Poulakou G. Skin manifestations of Pseudomonas aeruginosa infections. Curr Opin Infect Dis. [Internet]. 2021;34(2):72-79. [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33492004/. 3. Chiriac A, Brzezinski P, Foia L, et al. Chloronychia: Green nail syndrome caused by Pseudomonas aeruginosa in elderly persons. Clin Interv Aging. 2014;10:265-267. 4. Schwartz R, Reynoso-Vasquez N, Kapila R. Chloronychia: The Goldman-Fox Syndrome – Implications for Patients and Healthcare Workers. Indian J Dermatol. [Internet]. 2020;65(1): 1-4. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/32029931/. 5. Agger WA, Mardan A. Pseudomonas aeruginosa infections of intact skin. Clinical Infectious Diseases. 1995;20(2):302-308. 6. Spernovasilis N, Psichogiou M, Poulakou G. Skin manifestations of Pseudomonas aeruginosa infections. Curr Opin Infect Dis. [Internet]. 2021;34(2):72-79. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33492004/. 7. Wu DC, Chan WW, Metelitsa AI, Fiorillo L, et al. Pseudomonas skin infection: clinical features, epidemiology, and management. Am J Clin Dermatol. [Internet]. 2011;12(3):157-169. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/21469761/. 8. Zichichi L, Asta G, Noto G. Pseudomonas aeruginosa folliculitis after shower/bath exposure. Int J Dermatol. 2000;39(4):270-273. 9. Zvulunov A, Trattner A, Naimer S. Pseudomonas hot-foot syndrome. N Engl J Med. [Internet]. 2001;345(22):1643-1644. [cited 2024 Feb 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/11757518. 10. Korte AKM, Vos JM. Ecthyma Gangrenosum. N Engl J Med. [Internet]. 2017;377(23):e32. [cited 2023 Oct 31]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29211664/. 11. McHugh JW, Lehman JS, Shah A. Pseudomonas aeruginosa-Associated Ecthyma Gangrenosum: A Classic Presentation. Mayo Clin Proc. [Internet]. 2024;99(2):336-337. [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38309940/. Obr. 6. Granulomatózní dermatitida s počínající nekrózou a mnohojadernými buňkami
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(1):5-9 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Bakteriální infekce kůže II. – infekce vyvolané gramnegativními bakteriemi 12. Brouwer MC, Read RC, van de Beek D. Host genetics and outcome in meningococcal disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. [Internet]. 2010;10(4):262-274. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/20334849/. 13. Lécuyer H, Borgel D, Nassif X, et al. Pathogenesis of meningococcal purpura fulminans. Pathog Dis. [Internet]. 2017;75(3). [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/28334263/. 14. Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet [Internet]. 2007 Jun 30;369(9580):2196-2210. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/17604802/. 15. Rouphael NG, Stephens DS. Neisseria meningitidis: Biology, microbiology, and epidemiology. Methods in Molecular Biology. 2012;799:1-20. 16. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, et al. Meningococcal disease. N Engl J Med. [Internet]. 2001;344(18):13781388. 3 [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/11333996/. 17. Iba T, Watanabe E, Umemura Y, et al. Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and its differential diagnoses. Journal of Intensive Care 2019 7:1 [Internet]. 2019;7(1):1-13. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560019-0387-z. 18. Wenzel M, Jakob L, Wieser A, Schubert S, et al. Corticosteroid-induced meningococcal meningitis in a patient with chronic meningococcemia. JAMA Dermatol [Internet]. 2014;150(7):752-755. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24577072/. 19. George CRR, Smith HV, Lahra MM. Neisseria Meningitidis. Molecular Typing in Bacterial Infections, Volume I: Second Edition [Internet]. 2022;1:85-99. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549849/ 20. Arreaza L, De La Fuente L, Vázquez JA. Antibiotic susceptibility patterns of Neisseria meningitidis isolates from patients and asymptomatic carriers. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 2000;44(6):1705-1707. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://journals.asm.org/journal/aac. 21. Borrow R, Martinón-Torres F, Abitbol V, et al. Use of expanded Neisseria meningitidis serogroup B panels with the serum bactericidal antibody assay for the evaluation of meningococcal B vaccine effectiveness. Expert Rev Vaccines. [Internet]. 2023;22(1):738-748. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622470/. 22. Gardner P. Clinical practice. Prevention of meningococcal disease. N Engl J Med. [Internet]. 2006;355(14):1466-1473. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/17021322/. 23. Iannino F, Salucci S, Di Provvido A, et al. Bartonella infections in humans dogs and cats. Vet Ital [Internet]. 2018;54(1):6372. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/29631316/. 24. Mazur-Melewska K, Mania A, Kemnitz P, et al. Cat-scratch disease: a wide spectrum of clinical pictures. Postepy Dermatol Alergol [Internet]. 2015;32(3):216-220. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/26161064/. 25. Asano S. Granulomatous lymphadenitis. J Clin Exp Hematop. [Internet]. 2012;52(1):1-16. [cited 2024 Feb 19] Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22706525/. 26. McCormick DW, Rassoulian-Barrett SL, Hoogestraat DR, et al. Bartonella spp. Infections Identified by Molecular Methods, United States. Emerg Infect Dis. [Internet]. 2023;29(3):467-476. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/36823096/. 27. Chomel BB. Cat-scratch disease and bacillary angiomatosis. Rev Sci Tech. [Internet]. 1996;15(3):1061-1073. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/9025151/. 28. Thomas LD, Schaffner W. Tularemia Pneumonia. Infect Dis Clin North Am. 2010;24(1):43-55. 29. Feldman KA. Tularemia. J Am Vet Med Assoc [Internet]. 2003;222(6):725-730. [cited 2024 Feb 19]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12675294/. 30. Faber M, Heuner K, Jacob D, et al. Tularemia in Germany- -A Re-emerging Zoonosis. Front Cell Infect Microbiol [Internet]. 2018;8. [cited 2024 Feb 19] Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29503812/. Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí
www.dermatologiepropraxi.cz 10 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(1):10-13 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Fotoprotekce 2024 Fotoprotekce 2024 doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK, Hradec Králové Sluneční záření a hlavně jeho ultrafialová část může poškodit dětskou kůži akutním popálením, chronicky pak v dospělosti aktinickým stárnutím a/nebo kožní rakovinou. Důležitá je intenzita a délka expozice, ale také vlastnosti (fototyp) ozářené kůže. Přirozenou fotoprotekci lze posílit úpravou chování, vhodným oděvem a sunscreeny (uvedeny také nové trendy ve vývoji sunscreenů). Po solárním poškození je potřeba kůži ošetřit a rozhodně nepokračovat v opalování. Při běžném používání sunscreenů zpravidla nedostatek vitaminu D nehrozí. Klíčová slova: sluneční ultrafialové záření, kůže v různém věku, fotoprotekce, vitamin D. Photoprotection 2024 Sunlight, and especially its ultraviolet part, can damage children‘s skin with acute burns, and chronically in adults with photoaging and/or skin cancer. The intensity and duration of exposure are important, but also the characteristics (phototype) of the irradiated skin. Natural photoprotection can be strengthened by behavior modification, appropriate clothing and sunscreens (new trends in the development of sunscreens are also presented). After solar damage, it is necessary to treat the skin and definitely not to continue sunbathing. With normal use of sunscreens, there is usually no risk of vitamin D deficiency. Key words: sun ultraviolet radiation, skin in different age, photoprotection, vitamin D. Úvod Blížící se letní sezóna s sebou mimo jiné přináší možnost silného oslunění. Je potřeba si uvědomit, že expozice slunečnímu záření nemá jen příznivé účinky (tvorba previtaminu D v pokožce, optimistické psychické ladění), ale může také poškozovat lidskou kůži a oči. Tyto efekty jsou závislé na celé řadě faktorů – intenzitě a délce oslunění, momentálnímu spektrálnímu složení světla, ale také na vlastnostech lidské kůže. Sluneční záření a kůže Sluneční záření, než dosáhne zemský povrch, musí projít atmosférou. Ta funguje jako spásný filtr – odcloní tvrdé kosmické a gama záření a také rentgenové a část UV (UV-C) záření, takže vlnové délky kratší než 280–290 mm dále prakticky neproniknou. Za ochranu v této „hraniční“ oblasti zodpovídá zejména stratosférická ozónová vrstva (ve výšce 15–50 km), a proto je věnována jejímu zeslabování (nejen) zplodinami lidské činnosti (hlavně uvolňování fluorovaných uhlovodíků) tak velká ekologická pozornost (1). Nejproblematičtější z hlediska poškození kůže se jeví ultrafialové záření (UV-B 290–320 mm; UVA 320–400 mm), které sice proniká jen do svrchní vrstvy pokožky, případně do škáry, ale je schopno vyvolat erytém a pigmentaci (2). K akutním (krátkodobým) účinkům insolace patří popálení kůže (různý stupeň erytému s vyvrcholením do 24 hodin, popř. puchýře) a pigmentace (časná, přechodná u snědších jedinců a pozdější 3. den, trvalejší, spojená s tvorbou melaninu). Dlouhodobá iradiace UV zářením vyvolává drobnější chronická poškození kůže, která se projeví až ve vyšším věku – jejich komplex nazýváme aktinické stárnutí kůže (extrinzitní), DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2024;18(1):10-13 https://doi.org/10.36290/der.2024.002 Článek přijat redakcí: 16. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 22. 2. 2024 doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. ettler@fnhk.cz
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(1):10-13 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Fotoprotekce 2024 které probíhá souběžně s prostým stárnutím věkem (intrinzitní) – viz dále. Podobně je to s fotokarcinogenezí. UV záření poškozuje jadernou DNA kožních buněk ať již přímo (UVB), nebo nepřímo (převážně UVA) tvorbou reaktivního kyslíku (ROS). Vzniklá poškození (mutace) mohou být rychle opravována nitrobuněčným enzymatickým systémem (pokud je defektní, vznikají onemocnění typu xeroderma pigmentosum). Poškozována může být i mitochondriální DNA, která není vybavena opravným systémem a její změny opět přispívají k aktinickému stárnutí. Zejména prudká epizodická spálení v dětství (až do puchýřů) přispívají k riziku vzniku melanomu později. Specifika dětské kůže Dětská kůže se liší od dospělé, zejména v prvních týdnech, měsících až letech života, kdy dochází k rychlým změnám některých kožních parametrů. Kůže novorozenců a kojenců je tenká a má proto nižší přirozenou schopnost ochrany. Tenčí rohová vrstva pokožky a nižší tvorba melaninu patří k nejvýznamnějším rozdílům oproti dospělé kůži (3). Imunitní systém dětské kůže postupně vyzrává, v útlém věku nemusí být schopen se dobře vyrovnávat s imunologickými důsledky solárních poškození, která tak přenášejí rizika do dospělosti. Slabá dětská kůže navíc umožňuje hlubší průnik UV záření do kůže a možnost poškození (imunokompetentních) buněk, které v kůži jen hostují a mohou pak působit i na jiných místech lidského těla. U dětí je navíc rozdílný poměr kožního povrchu k tělesnému jádru, proto je zde zvýšené nebezpečí přehřátí (úpalu) a dehydratace. V případě, že u dítěte dochází k nepřiměřeně silné reakci po oslunění, než která by odpovídala jeho přirozenému stavu kůže (fototypu), je potřeba zvážit možnost fotosenzibilizace (2). K té může dojít po aplikaci některých kosmetických, dezinfekčních, mycích i léčivých přípravků přímo na kůži (např. triclosan, ketoprofen, některé rostlinné extrakty, bergamotový olej) nebo také vnitřně podané léky – antibiotika, sulfonamidy, antirevmatika, psychofarmaka. U dětí může dojít k první manifestaci hereditárních chorob spojených s fotosenzitivitou (např. porfyrie). Specifika seniorské kůže Stárnutí je rozsáhlý komplex různých změn probíhajících na úrovni buněk, tkání i celého organismu v průběhu času. Prosté stárnutí věkem záleží zejména na genetické informaci, kterou člověk získá od svých předků, ale také epigenetickými modifikacemi způsobenými stravou, nemocemi, apod. Vyznačuje se snížením funkčních vlastností všech struktur kůže, její fragilitou, zhoršeným hojením, sníženou obranyschopností imunitního systému apod. Jinými slovy, všeobecnou atrofií. Naproti tomu zevní (solární) stárnutí popisované jako photoaging zahrnuje děje atrofické i hypertrofické. Řadíme sem poruchy rohové vrstvy (aktinické keratózy), změny pigmentace (solární lentiga), zbytnění, rozpolíčkování a zažloutnutí kůže (solární elastóza), často s cystickými formacemi zbytnělých mazových žlázek. I když se tyto změny netýkají dětského věku, je potřeba si uvědomit, že zhruba polovinu celoživotní dávky UV záření člověk obdrží v průběhu dětství, a to může způsobit změny, které se projeví až později. Je proto nutné fotoprotekcí bránit rozvoji těchto změn. Situaci mohou pak zhoršovat stavy spojené s imunosupresí (např. onkologická a potransplantační léčba, imunodeficity, apod.) nebo expozicí fotosenzibilizátorům (některé interní léky, antibiotika, atd.). Přirozená fotoprotekce Komplex přirozených ochranných faktorů kůže jsme si zvykli souhrnně nazývat kožním fototypem (Obr. 1). Dá se orientačně stanovit dle anamnestické reakce po expozici jedné hodiny na jarním poledním slunci. Nejcitlivější fototyp I vždy zrudne a nikdy nezhnědne (zpravidla je doprovázeno i fenotypovými znaky: světlými až ryšavými vlasy, modrýma očima, světlou kůží). Hlavní podíl na přirozené ochraně má melaninová pigmentace a tloušťka pokožky, především její rohové vrstvy (4). V průběhu dalšího slunění se mohou obě složky dynamicky rozvíjet – postupná novotvorba melaninu způsobuje hnědnutí kůže, ztlušťování rohové vrstvy, pak šupení až olupování. Další možnosti fotoprotekce Jedná se o celou řadu opatření týkajících se úpravy chování, použití zaclonění či oděvu, nanesení ochranného prostředku přímo na kůži (sunscreenu), nebo dokonce vnitřní podání přípravku (Tab. 2). Pobyt ve stínu, zejména kolem poledního období (11–15 hodin letního času), omezí expozici nejvíce erythemogenní složce slunečního záření – UVB. Nejen denní doba (po ránu a k večeru je UVB odfiltrováno díky delší dráze světla skrz atmosféru při poloze slunce poblíž horizontu), ale také roční období, zeměpisná šířka (blíže k rovníku intenzivnější záření), nadmořská výška (zvýší se o 4% na každých 300 m. n. m.), oblačnost a exhalace ovlivní intenzitu slunečního záření. Použití slunečníku, klobouku se širokou střechou a slunečních brýlí s deklarovaným spektrem i ochranným faktorem se doporučuje (1). Je potřeba si uvědomit, že stín neposkytuje kompletní ochranu (zhruba 50 %) v závislosti na možnosti odrazu od okolního prostředí. Světlé a lesklé plochy (beton, bílá dlažba, vodní hladina) odrážejí více, intenzivně zejména čistý sníh (až 80 %). Oděv představuje velmi přirozenou a účinnou ochranu. I když podléhá módním trendům, které ovlivňují střih a oblasti zakrytí těla, důležitou roli hrají vlastnosti textilní látky, ze které jsou ušity. Oceňuje se zejména tloušťka textilie, hustota vláken a roztažnost (napnutá, roztažená textilie chrání méně), typ materiálu (syntetický zpravidla chrání více než přírodní). Paradox přírodní bavlny může spočívat i v tom, že se opakovaným (do určitého počtu) praní roztřepí a chrání více. Namočení ale ochranu podstatně sníží (5). Tmavá barva chrání více. Všechny tyto vlastnosti lze ocenit pomocí UPF (ochranného faktoru textilií – čím vyšší, tím účinnější ochrana). UPF bývá uváděn spíše na luxusnějších oděvech určených Tab. 1. Přehled kožních fototypů – dle (8) Fototyp Reakce kůže I Vždy zrudne, nepigmentuje II Zrudne, pigmentuje jen mírně III Zrudne zřídka, pigmentuje IV Nerudne, pigmentuje dobře V Hnědá kůže (Arabové) VI Černá kůže (černoši) Tab. 2. Typy fotoprotekce – dle (8) Typ Druh fotoprotekce Přirozená Pigmentace, tloušťka pokožky Umělá Úprava chování (stín) Ochrana oděvem Sunscreeny Celková Antioxidanty
www.dermatologiepropraxi.cz 12 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(1):10-13 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Fotoprotekce 2024 pro letní použití (plavky, dámské šaty, košile, trička apod.). Nezakryté části těla (obličej, uši, krk, hřbety rukou), v létě pak při koupání a opalování prakticky celé tělo, je potřeba chránit sunscreeny. Vyrábějí se jako krémy, lotiony, spreje, rtěnky, popř. jiné kosmetické přípravky (tzn., že nejsou poskytovány s úhradou ze zdravotního pojištění). Důležitý je tzv. SPF (sun protecting factor), který představuje poměr minimální erytémové dávky kůže ošetřené sunscreenem a bez sunscreenu (6). Čím vyšší, tím silnější ochrana (Tab. 3). Pro praktické použití to jednoduše znamená násobek prodloužení doby pobytu na slunci bez následného zarudnutí. Je potřeba si uvědomit, že deklarovaný SPF byl stanoven pro 2 mg/cm2 sunscreenu naneseného na kůži (určité limity koncentrace filtrů nemohou být ve výrobku překročeny) a je nutné počítat s větším množstvím sunscreenu, než by se laikům zdálo (100 ml ochranného prostředku vystačí pouze na 3 celotělová namazání dospělého člověka). Vlastní ochrannou látkou v suscreenu je tzv. filtr. Anorganické (minerální, fyzikální) filtry (např. TiO2, ZnO) světlo odrážejí a rozptylují. Pro zlepšení kosmetické přijatelnosti jsou většinou mikronizovány, což zlepšuje jejich roztíratelnost a odstraňuje bělavý odstín. Chrání v širokém spektru UVB a UVA se zásahem do viditelné oblasti, nealergizují, výrobci však musí hlídat velikost částic, aby se nevstřebávaly a jako „nano-partikule“ neškodily přírodnímu prostředí. Sunscreeny s anorganickými filtry se právě doporučují u dětí. Organické (chemické) filtry záření pohlcují (mění na jiný druh energie, přitom mohou měnit své chemické vlastnosti a také alergizovat). U některých (avobenzon, oxybenzon) se zmiňuje hormonální aktivita, ev. škodlivost pro životní prostředí (vodní organismy), na druhé straně stojí nízká cena a dobré kosmetické vlastnosti (Tab. 4). Novější organické filtry (Tinosorb S, M; Mexoryl SX) jsou již bezpečnější. Pro zvýšení ochranného efektu a zároveň snížení koncentrace jednotlivých filtrů se v některých sunscreenech používají kombinace anorganických a organických filtrů (2). Sunscreeny mají poskytovat co největší uživatelský komfort. Na něm se podílí vlastní nosný základ (emulze, sprej, olej atd.) s přídatky emulgátorů, konzervancií, antioxidantů apod. Právě antioxidanty mají přispět k restituci organických filtrů v přípravku, ale také k opalováním poškozených buněk kůže (nebo lze samostatně aplikovat v „after sun“ přípravcích; někdy se přidávají i syntetické enzymy k opravám DNA). Přímo pro děti se vyrábějí některé sunscreeny s označením „kids“. Sunscreeny mohou být speciálně určeny i pro suchou a citlivou atopickou pokožku – pak jsou mastnější. Anebo naopak pro mastnou aknózní pleť mladistvých (někdy označené „AKN“). Tzv. „dry touch“ (se suchým vjemem) je nyní propagován pro sporty, ale i běžné použití, protože nezmašťuje oděv. Přípravky „water resistant“ (nyní se již nedoporučuje označení „waterproof“) mají zajistit ochranu i po 40 až 80 minutách máčení, někdy jsou posílené i proti oděru v písku. V každém případě je lze večer smýt sprchovým gelem nebo mýdlem. Existují sunscreeny s repelenty, ev. s jinými přísadami. Nové trendy ve vývoji sunscreenů Nové technologie dovoluji vývoj fotoprotektivních prostředků se stále dokonalejšími vlastnostmi (7). Umožňují rozšířit spektrum ochrany i o další vlnové délky, omezit tepelnou zátěž, zabránit vstřebávání filtrů skrz kůži a omezit intoxikaci nejen lidského těla, ale být i ekologicky příznivé a ochránit zejména vodní (mořské) živočichy. K ochraně proti blízkému viditelnému záření (HEV) lze použít TriAsorbB (phenylene bis-diphenyltriazine), který je nerozpustný v hydrofilních i lipofilních rozpouštědlech, má tendenci agregovat, což snižuje možnost penetrace kůží. Dalším slibným filtrem je MCE (methoxypropylamino cyclohexenylidene ethoxyethylcyanoacetate), který je vysoce termo – i fotostabilní s maximem ochrany v UVA1. Proti modrému světlu (s maximem v 415 nm) je namířen TFD Blu Voile, obsahující ZnO, TiO2 a trimethylol hexyllactone crosspolymer. V podobné oblasti chrání DSM (methylene bis- -benzotriazolyl tetramethylbutylphenol) a také BDBP (Bis-(diethylaminohydroxybenzoyl) piperazine). Tab. 3. Ochranný faktor sunscreenů (SPF) – dle (8) Stupeň ochrany SPF Nízký 6–10 Střední 15–20–25 Vysoký 30–50 Velmi vysoký 50+ Tab. 4. Přehled nejčastěji používaných filtrů a jejich spektra ochrany – dle (3) Absorbce UVB 290–320 UVA2 320–340 UVA1 340–400 Visible 400–800 Organické (chemické) absorbéry PABA deriváty [např. Padimate O (octyl dimethyl PABA)] cinnamáty (skořičnany) salicyláty benzofenony – oxybenzon (benzofenon-3) – sulisobenzon (benzofenon-4) – dioxybenzon (benzofenon-8) jiné – octocrylen – enzulizol (fenylbenzimidazol sulfonová kyselina) – avobenzon (butyl methoxydibenzoyl metan, Parsol 1789) – mentyl anthranilat (meradimát) – ecamsule (mexorylTM SX, terefthalyliden dicamfor sulfonová kyselina) Anorganické (fyzikální) blokátory* oxid titaničitý oxid zinečnatý Jiné látky (nepovažované za aktivní filtry) dihydroxyaceton oxidy železa *Závislý na velikosti částic; světlá políčka znamenají nižší účinnost.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=