DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(3):163-166 / www.dermatologiepropraxi.cz 164 OKÉNKO ESTETICKÉ DERMATOLOGIE Vaskulární komplikace a hyaluronidáza charidů), střídá se D-glukuronová kyselina a D-N-acetylglukosamin, které jsou spojeny β-1,4 a β-1,3 glykosidickými vazbami. Kyselina hyaluronová (HA) může jako kyselina existovat pouze v silně kyselém prostředí, v organismu je pH mírně kyselé až mírně alkalické, proto v organismu se kyselina hyaluronová vyskytuje jako její sůl – hyaluronan (v případě, že neudáváme konkrétní kationt) či hyaluronát (vždy s udáním kationtu, např. hyaluronát sodný) (2). HA je schopna tvořit elektrostatické komplexy s mnoha proteiny, včetně hyaluronidáz. HA tvoří extracelulární matrix všech obratlovců a obal některých bakterií. Působí jako lubrikant a šok absorbér, reguluje vodní bilanci a osmotický tlak, tvoří strukturu sklivce, Whartonova gelu a kloubní tekutiny. Reguluje migraci buněk, hojení ran a embryogenezi, hraje důležitou roli v patogenezi maligních nádorů, ovlivňuje imunitní systém, chemokiny a růstové faktory. Při fyziologické koncentraci je rychle degradována (přibližně stejnou rychlostí jako sérový albumin) v lymfatických uzlinách a v játrech. Hyaluronová kyselina – výplně Pro výrobu hyaluronové kyseliny jsou používány různé techniky výroby. Přirozená HA má krátký poločas rozkladu, je proto potřeba ji stabilizovat a zpomalit rozklad, aniž by došlo ke změně molekuly natolik, že spouští imunitně zprostředkované nežádoucí účinky. Používá se k tomu její zesíťování pomocí 1,4-butandiol diglycidyletheru – BDDE, nebo polyethylenglykolu – PEG. Současné komerční přípravky s HA se resorbují nebo biodegradují během šesti až osmnácti měsíců. Různých rheologických vlastností, jako je tvrdost gelu, konzistence a zvedací kapacita (elasticita, viskozita) a další, se dociluje technikou zesíťování i kombinováním zesíťované a nezesíťované HA. Většina v současnosti dostupných komerčních produktů je neživočišného původu (syntetizováno bakterií Streptococcus equi). Výplň by měla stále reagovat na exogenní hyaluronidázu, ale odolávat endogenní hyaluronidáze. Hyaluronidáza Hyaluronidáza je enzym patřící mezi glykosidázy, která degraduje hyaluronovou kyselinu, chondroitin, chondroitin sulfát a jiné kyselé mukopolysacharidy pojivových tkání. V přírodě jsou hyaluronidázy široce rozšířeny, produkují je savci, bezobratlí (korýši, pijavice a hmyz), patogenní houby (Candida, Streptomyces), bakterie i bakteriofágy. Existují různé hyaluronidázy v různých savčích tkáních. Jsou součástí zvířecí jedů hadů, ještěrek, štírů, vos i včel. Lidská hyaluronidáza je přítomna v orgánech (varlata, slezina, kůže, oči, játra, ledviny, děloha a placenta) i v tělesných tekutinách (slzy, krev a sperma). Existuje šest známých typů (hyaluronidáza 1–4, PH-20 a HYALP1). Hyaluronidáza 1 je v orgánech: játra, ledviny, slezina a srdce a je v séru a moči. Působí jako hlavní hyaluronidáza v plazmě a je aktivována při kyselém pH. Hyaluronidáza 2 má slabší enzymatickou aktivitu. Hyaluronidáza 3 se nachází pouze ve varlatech a kostní dřeni a její role není známa. Hyaluronidáza 4 je chondroitin hydroláza. Testikulární PH-20 hyaluronidáza a HYALP1 se nachází na povrchu lidských spermií na vnitřní akrozomální membráně a slouží k degradaci hyaluronové kyseliny ve vajíčku při oplodnění (3). Hyaluronidáza – vyráběná jako HVLP Hyaluronizáda se používá v lékařství více než šedesát let. Primární funkcí je vstřebávání léků do tkáně (hypodermoklýza, disperze lokálních anestetik v retrobulbárním bloku), snížení poškození tkáně v případech extravazace léku, používá se u subkutánní urografie (kontrastní látka), dále se využívá k urychlení absorpce rozsáhlého hematomu a léčby lymfedému. S rostoucí popularitou výplní s kyselinou hyaluronovou se hyaluronizáda stala nezbytným lékem pro řešení komplikací a neuspokojivých výsledků (granulomy, nekróza, vaskulární komplikace), jedná se však off-label indikaci. Česká republika v současné době nemá hromadně vyráběný přípravek s obsahem hyaluronidázy registrován. Dříve byla lékařská hyaluronidáza extrahována z hovězího dobytka nebo ovčích varlat, poté purifikována. V dnešní době se většinou používá mikrobiální hyaluronidáza (produkována Streptococcus agalactiae). Mechanismus účinku hyaluronidázy a dávkování Hyaluronidáza po aplikaci způsobí drastický pokles viskozity HA, závisí to však na proměnných, jako je typ hyaluronidázy, pH, složení od výrobce a ředění. Je dobré vědět, že aspirin a antihistaminika mohou snížit efekt hyaluronidázy. Aktivita hyaluronidázy v důsledku ředění, difúze a deaktivace v průběhu času postupně klesá. Inhibitory hyaluronidázy se nacházejí jak v plazmě, tak i v podkoží. Hyaluronidáza se metabolizuje v ledvinách a játrech. V experimentu s použitím hlodavců byl poločas rozpadu hyaluronidázy v podkoží méně než 30 minut. Hyaluronidáza při intravaskulárním podání má u lidí poločas inaktivace 2 až 3 minuty. Hydrolýza hyaluronové kyseliny po aplikaci hyaluronidázy nastává během první minuty a stabilizuje se do 5 minut po expozici. Poté již k další hydrolýze nedochází. Hyaluronidáza potřebuje pro svůj efekt přístupu k intramolekulárním vazbám v kyselině hyaluronové. Faktory, které zhoršují tento přístup, jsou počet příčných vazeb mezi molekulami HA a koncentrace kyseliny hyaluronové. Pokud je potřeba rozpuštění HA v cévě, potvrdil DeLorenzi (2014), účinné rozpuštění HA i při subkutánním podání v blízkosti postižené cévy, bez potřeby intravaskulární aplikace, což se využívá k léčbě HA embolie (7). V dalším experimentu na zvířatech Wang a kol. (2017) potvrdil, že subkutánní injekce hyaluronidázy byly při prevenci kožní nekrózy účinnější než intravaskulární injekce. Do blízkosti krevní cévy (aby se rozpustila výplň HA uvnitř cévy) je třeba aplikovat minimálně 100 IU/hyaluronidázy nebo více na každé místo (4–8). Nežádoucí reakce Nežádoucí reakce po aplikaci hyaluronidázy jsou: lokální svědění a alergické reakce: 0,05 % až 0,69 % kopřivka a angioedém: 0,1 % Vyšší riziko alergie je u dávky nad 100 000 IU i. v. 31,3 %. Jedná se o okamžité hypersenzitivní reakce (typ I, zprostředkované imuno-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=