www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2024;18(3):130-134 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 131 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikrobiom u atopického ekzému v praxi Atopický ekzém a alergie – věčné téma Atopický ekzém není klasické alergické onemocnění. Představa, že ekzém je způsoben alergickou reakcí, je častá, a to nejen mezi pacienty. Ti se ve snaze najít příčinu nechávají rozsáhle laboratorně vyšetřovat, pokouší se o různé diety a propadají skepsi, když jim vyhýbání se zjištěným či podezřívaným alergenům a léčba antihistaminiky nepomáhají. Alergická reakce (imunitní reakce I. typu, časná, mediovaná protilátkami IgE) se na kůži klinicky neprojevuje ekzémem, ale urtikarií a angioedémem. U AD je v pozadí imunitní reakce IV. typu, pozdní, mediovaná buňkami – T lymfocyty. Ty indukují zánět a apoptózu keratinocytů, což se klinicky, morfologicky projeví obrazem ekzému. Ale není to klasická reakce IV. typu, jakou vyvolávají hapteny u kontaktně alergického ekzému. Na vzniku AD se totiž výrazně podílejí buňky nespecifické imunity, zejm. keratinocyty a přirozené lymfoidní buňky ILC-2 (innate lymphoid cells), indukující zánět 2. typu, a také faktory neurogenního zánětu (7, 8). A že je v kůži možná i současná kombinace alergické reakce I. a IV. typu, dokladuje existence proteinové dermatitidy. V pozadí tvorby IgE u AD jsou Langerhansovy buňky stimulované thymickým stromálním lymfopoetinem (TSLP, thymic stromal lymphopoetin), které indukují senzibilizaci na proteinové alergeny (9). Skutečnost, že u cca 70 % ekzematiků v průběhu života ke tvorbě specifických IgE dojde (10), však neznamená alergii. Samotná přítomnost sIgE bez klinického korelátu je jen laboratorně zjištěná senzibilizace, představující riziko vzniku alergie. Potenciál IgE vyvolat klinicky zjevné projevy alergie (potravinová alergie, průduškové astma, alergická rýma apod.), je totiž různý a právě u pacientů s AD je často až překvapivě nízký. Alergie je tedy až klinická manifestace senzibilizace. Častá přítomnost alergických chorob u AD, kdysi označovaná jako dermorespirační syndrom, se v současnosti vysvětluje snazším průnikem alergenů přes narušenou kožní bariéru s následnou senzibilizací, kdy „atopický ekzém otevírá dveře atopickému pochodu“ (atopic march) (10, 11). Dle duální teorie vede průnik látek, které jsou pro imunitní systém nové, přes střevo k navození tolerance, zatímco přes kůži (kožní bariéra narušená ekzémem) k indukci zánětu 2. typu (dříve Th2 typ zánětu) a navození senzibilizace s tvorbou specifických IgE. Případně posléze k manifestaci alergického onemocnění (12). Některé novější koncepce již nehovoří o atopickém pochodu (tedy o vývoji ekzém → alergie → autoalergie/ autoimunita), ale o sdružování těchto chorob (clustering). Důvodem je mimo jiné prokázaná asociace AD s dalšími přidruženými chorobami bez atopie (např. chronická urtikarie, tyreopatie, porucha pozornosti s hyperaktivitou – ADHD, deprese, migrény aj.), jež se označují jako neatopické komorbidity AD (13). Komorbidity se definují jako choroby postihující jiné orgány či systémy, které souvisí více či méně se společnými úseky v patogenezi či se společnými riziky základní choroby. Čím je AD závažnější, těžší, tím je riziko komorbidit vyšší. Aktivní pátrání (screening) po komorbiditách AD je velmi žádoucí z řady důvodů (4a). Pro praxi: Ať už jsou vědecké názorové skupiny takové či onaké a budoucí výzkum může přinést i překvapivé poznatky, pro pacienty je srozumitelný výrok: „Ekzém není alergie. Ale u ekzematiků vznikají alergie častěji než u ostatních lidí. Ekzém a alergie jsou souběžné choroby asi jako vysoký krevní tlak a vysoký cholesterol – ty také nemají stejnou příčinu a léčbu, i když se spolu často vyskytují. Mohou se však navzájem ovlivňovat.“ Atopický ekzém a kožní mikrobiom V pozadí etiopatogeneze AD jsou v současnosti známé tři vzájemně provázané dysbalance: dysfunkce kožní bariéry, neuroimunitní dysregulace a dysbióza kožního mikrobiomu. Fyziologicky jsou kožní bariéra, kožní mikrobiom, složky nespecifické a specifické imunity kůže funkčním celkem, sloužícím obraně proti živým a neživým noxám. Vztah výše uvedených čtyřech složek je multidirekcionální – navzájem mezi všemi složkami (viz schéma). Tedy 1. porucha v bariérové funkci kůže (jak ji známe u ekzému) vede k 2. poruše nespecifické imunity – zánětu, a ta vede nejen zpětně k poruše kožní bariéry (bidirekcionálně), ale i 3. ke spuštění nepřiměřené specifické buněčné imunitní reakce (T lymfocyty) – zánětu, s následnou tvorbou IgE jako jakýmsi vedlejším produktem a také 4. k alteraci kožního mikrobiomu. Odkudkoliv z výše uvedených čtyřech bodů proces začne, postihne všechny ostatní. Odlišení, co je příčinou, co následkem (kožní abnormity versus imunitní) a co jen spouštěčem, není pak jednoduše možné. V duchu této provázanosti se atopický mikrobiom kůže může normalizovat také nepřímo – po Správně fungující nespecifická imunita je zásadní pro: Bariérovou funkci kůže Spuštění přiměřené specifické imunitní reakce Kožní mikrobiom FUNKČNÍ CELEK multidirekcionální interakce Schéma 1. Vztah kožní bariéry, nespecifické a specifické imunity a kožního mikrobiomu u atopického ekzému
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=