www.dermatologiepropraxi.cz 132 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2024;18(3):130-134 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikrobiom u atopického ekzému v praxi léčbě emoliencii, lokálními kortikoidy a imunomodulátory a též při léčbě systémové, jak dokladují výsledky studií u biologik. Mikrobiom u AD není vyvážený a druhově pestrý. Pro správnou funkci kožního mikrobiomu je však vyváženost a druhová diverzita zásadní podmínkou. U AD je prokázáná dysbióza nejen v oblasti bakteriální (kolonizace S. aureus a jeho „atopické“ fylotypy), ale i virové (změněný profil bakteriofágů) a též mykotické (kolonizace rodem mallassezia) (14, 15). Alterovaný mikrobiom se různými mechanismy uplatňuje v jednotlivých fázích imunopatogeneze AD: iniciace/latentní fáze, amplifikace/ akutní manifestní fáze a perzistence/chronická fáze. A může přispívat i ke tvorbě IgE – jak nepřímo v rámci provázanosti mikrobiomu, kožní bariéry a imunity (viz výše), tak přímo tvorbou specifických antimikrobiálních IgE – proti stafylokokům, mallasseziím (15). V řadě případů koreluje míra mikrobiální kolonizace se závažností AD či s hladinou celkového IgE (12). U atopického ekzému hlavy a krku dokonce koreluje závažnost AD s hladinami specifických IgE proti mallasseziím (16). Pro praxi: Pacienty je třeba srozumitelně upozornit: „Mikrobi působí u ekzému jako spouštěče, nejedná se o infekci. Neodůvodněná, opakovaná léčba lokálními antibiotiky není řešením a je riziková“. U volně prodejných prostředků se mikrobiom často stává mantrou, komerčně využívanou a i zneužívanou, nejen v dermatologii. To platí i pro stávající perorální probiotika (prebiotika, synbiotika či postbiotika), která totiž na zlepšení ekzému via střevní mikrobiom obvykle nemají dostačující efekt, což je pochopitelné vzhledem k složitosti a proměnlivosti mikrobiomu a i samotného atopického ekzému. Kromě pacientů s rizikem vzniku autoimunity jsou ale bezpečná. Takže jako terapeutický pokus, ex iuvantibus, lze preparát se solidními referencemi a přiměřenou cenou použít. Nicméně zatím nelze vyslovit nějaké predikce, natož doporučení – u koho (feno/ endotyp AD), v jakém věku a které probiotikum bude u AD vhodné. Lokální ovlivnění kožního mikrobiomu Úprava dysbiózy kožního mikrobiomu představuje společně s reparací kožní bariéry a tlumením zánětu dílčí cíle léčby atopického ekzému. Atopický ekzém lze léčbou zklidnit, ulevit od příznaků, lze ho přechodně zhojit, není však definitivně vyléčitelný. Dlouhodobým realistickým cílem je dostat ekzém pod kontrolu a snaha tento stav udržet. Čili chorobu stabilizovat, dosáhnout delších remisí, příp. remise kompletní. A také zabránit komplikacím ekzému a jeho léčby (infekce, progrese komorbidit, nežádoucí účinky léčby), což jsou hlavní cíle léčby AD (4b, 6). Pacienti s AD považují dle analýzy údajů z reálné praxe za léčebně nejdůležitější: dosáhnout stavu bez svědění a bolesti, lepšího spánku, rychlého ústupu ekzému a mít ekzém dlouhodobě pod kontrolou (17). Léčebné a preventivní ovlivnění atopického ekzému cestou obnovení správného kožního mikrobiomu je potenciální cestou k doplnění stávajících léčebných možností. Má ale svá četná úskalí – redukce patogenní flory antibiotickou či antiseptickou léčbou je neselektivní a dlouhodobě nevhodná, také transplantace vhodného kožního mikrobiomu na kůži atopika není řešením, neboť kožní mikrobiom je individuálně specifický a v čase proměnlivý. Perspektivní se jeví využití takových mikrobiálních produktů a metabolitů, které vhodně reagují se složkami nespecifické imunity v kůži jako „správný“ mikrobiom (18). V praxi jsou tomuto záměru zatím nejblíže tzv. postbiotika ve speciálních emolienciích. Emoliencia mají základní postavení v dlouhodobé léčbě AD jakékoliv závažnosti (5, 6). Jejich léčebné účinky jsou ve srovnání s protizánětlivými léky mírné – zmírňují svědění a projevy ekzému, mají kortikoidy šetřící efekt. Jejich výraznější úloha je v oblasti preventivní – pomáhají obnovit bariérovou funkci kůže, a tak mohou stabilizovat průběh, vést ke snížení frekvence exacerbací, prodloužení remisí a i prevenci komplikací (19). Emoliencia jsou často pacienty („emoliencia mi nepomáhají“), ale i lékaři („emoliencia jsou bez účinných látek = bez efektu“) podceňována, a tak nedostatečné množství a malá četnost používání emoliencií vedou k horším výsledkům celé léčby. Vývoj emoliencií pokročil od prostých masťových základů (= bazí, proto též název bazální léčba), bariérových krémů a humektantů až po restrukturační emoliencia (obsahující fyziologické lipidy – esenciální mastné kyseliny, ceramidy aj. fosfolipidy, skvalen, cholesterol). Zvláštní skupinou jsou emoliencia plus, obsahující navíc diferentní látky. Některá novější emoliencia cílí prostřednictvím postbiotik i na kožní mikrobiom. Postbiotika se definují jako neživé mikrobiální produkty či metabolické meziprodukty z probiotických mikroorganismů, které vykazují u příjemce biologickou aktivitu. Příkladem je lyzát bakterie Vitreoscila filiformis, jež má prokázané protizánětlivé účinky (antioxidační, antimikrobiální) a imunoregulační účinky na mikrobiom (zlepšení mikrobiální diverzity a rovnováhy) a i na reparaci kožní bariéry. V kombinaci s microresylem, látkou z extraktu z kořene Ophiopogon japonicus, jež zabraňuje adhezi biofilmu S. aureus a redukuje jeho růst na kůži, se účinky postbiotika potencují. Příznivý klinický účinek této kombinace (v emolientní bázi s bambuckým máslem, glycerinem, niacinamidem a termální vodou La Roche Possay) na subjektivní i objektivní příznaky AD je zdokumentován řadou studií (20). Pro praxi: Dermatolog by měl pacientovi doporučit emoliencium individuálně a konkrétně. Tedy takové, které bude pacient skutečně používat. U speciálních emoliencií by měl volit emoliens, kde je dostatek údajů o jeho účinnosti a bezpečnosti (jež odůvodňují jeho použití a i cenu), a poučit ho srozumitelně: „Promazávací prostředek není lék, proto nemůže mít tak silné účinky jako kortikoidy a nemůže akutní ekzém zhojit“. Vysvětlit, že místo emoliencia je zejména v dohojovací a udržovací léčbě. A především v prevenci, v péči o kůži – „Používá se i po zhojení, aby se ekzém nevracel“. Správná volba emoliencia je nezbytná, nikoliv postačující podmínka, stejně důležitá je i adherence pacienta. Pro pacienta lze shrnout výrokem: „Příznivé účinky lze očekávat jen při pravidelném a častém používání. V běžném životě to není vždy možné, ale je třeba se snažit to dodržovat“. Závěr Farmaceutický výzkum, rozvoj technologií a umělá inteligence mohou do budoucna pomoci lékařům v diagnostice a léčbě pacientů – i v oblasti atopického ekzému a mikrobiomu kůže. Pro dlouhodobé zvládání choroby pacientem jsou však vzhledem k chronickému charakteru choroby neméně důležité terapeutická edukace, empatie a porozumění.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=