547
www.dermatologiepropraxi.cz34080400107651332012142633073344084494765225425906406597037527798268779039459851004102010601099
/31908040010732
Dermatol.32678040010758103129203244271318338353
praxi.3640804001075077118158177193
2024;18(4):172-1763853804001074487128168183220259283324346360398434478503542578619
/45178040010731
DERMATOLOGIE45948040010758102149221276314375417477536557601
PRO5216804001074591154
PRAXI5391804001074692148201221
17556558020012657109163
PŘEHLEDOVÉ4549200012660124182256312369444520587645
ČLÁNKY5216200012660115187259327395
Nežádoucí375936001063971105147186227269303321
účinky40963600106387391132167206
methotrexátu431836001065284117158199230266298336378406447
při47813600106336886
podávání488236001063374114152187224265282
nízkých51803600106395789125164197238
dávek543336001063876111143179
tuje340594001093080101147
zvýšením511594001093884130166212262283359
transamináz894594001092959103153189233308330380423463
(ALT,1380594001092681123162176
AST),15805940010955100146175192
méně17965940010975120171217
často340608001094083118149197
fibrózou,552608001092650100130178216265314333
steatózou900608001093666110153182230267316366
nebo1281608001095095146195
cirhózou149260800109406089139188226274324
jater,183160800109226594138167182
vzácně340622001094384130171221267
akutní633622001094386136167217238
hepatitidou,897622001095096148193222244274295347397447467
akutní1389622001094487137167218239
nekrózou1654622001095096139170220258308358
jater34063600109226493136165
či520636001094060
jaterním59563600109216492136165214234308
selháním.918636001093580101149192240261334353
Vzácně1286636001094987131170219263
se1564636001093580
vyskytuje1659636001094387122163208240288309353
zvýšené340650001093987135172219271319
riziko68565000109305393116160210
vzniku922650001094486138160204256
primárních1205650001095284106184229260312334376428
lymfomů1659650001092267145173224302353
jater34066400109226493137167
(6).52266400109267093109
Fibróza647664001094363114143192229274
jater93666400109226594138167
je1119664001092166
spojena1201664001093586135157202251294
s15116640010935
vyššími1561664001094388123158179253274
dávkovacími1851664001095093134340678001094189130173212233306326
schématy681678001093575123168241284312356
a10526780010943
kumulativní1109678001094291164212233275303324366416436
dávkou1560678001095092133174222270
MTX18456780010971115168
(24).340692001092670114138155
Zvýšené512692001094991137173218269315
pozornosti8436920010951102140189219270320356387408
je1267692001092267
třeba1351692001092959104156200
dbát15676920010951103147176
u17606920010949
osob1826692001094985135186
v3407060010943
rizikové40270600109295190111154202245290
skupině711706001093578128179201251297
(Tab.1026706001092673111163181
2).122670600109466987
Vliv133170600109507394138
genetické1488706001095096146192222243284326371
dispozice18777060010951721083407200010951102140161202247
nadále606720001095093145188210255
zůstává880720001093989124155200242286
nejasný1185720001095096118161197247288
(24).1492720001092670114138155
Vývoj480734001095196144195218
fibrózy726734001092752105136188227274
až1028734001094485
cirhózy114173400109406394146197237284
jater145373400109226798145176
trvá1657734001093061109155
roky1840734001092981125172
a3407480010945
souvisí416748001093790144191215253276
s7247480010937
kumulativní793748001094397176229252299331355402456479
dávkou1304748001095299144190242295
MTX16317480010974123180
(25).1843748001092674123150169
Poškození3407620010949100138183235275324377400
jater769762001092269101148180
se978762001093785
hodnotí10927620010951104159212265297320
dle1441762001095275124
aktuálních1594762001094489124177223247300323366419
jaterních340776001092369102150183237261305358
testů734776001093179118152205
(JT),975776001092763113144164
při1175776001095285109
skríninku1320776001093783117141195219272318372
fibrózy1728776001092754109142195236285
se2140300001093684
upřednostňují22523000010950103135182236288340377409461513536559
metody28393000010976124156207260305
ultrasonografie/3172300001095174105136182220271324376429460506534560607640
elastografie2140314001094567111147179228280310355382406452
jater261031400109216595141171
a27993140010943
vyšetření2859314001094390126172203233279330351
N-terminálního3228314001095989120165196271293344388410460482534584
propeptidu2140328001095284136191240294326349403455
prokolagenu2623328001095385137182233257303356404457509
III316132800109224669
(PIIINP)325932800109267699122146209259285
z35733280010939
krve3640328001094477126173
pacienta.2140342001095297139162209261292337358
V25263420010950
současných2604342001093687139181227264315358399451
doporučených30823420010952103156209240292334380432474516567
postupech367734200109511042140356001093668119171219262313
se2480356001093683
v25903560010944
rámci2661356001093075152194216
skríninku2904356001093680112135186208260303355
odstupuje32863560010950103140172223275327350396
od37103560010950103
invazivních2140370001092171114158198220264315337377428
metod25853700010974121151201253
jako2855370001092266108157
biopsie3030370001095173123175211233278
jater332637000109216595140171
(6).351437000109257095112
Míra3644370001097194124168
zvýšení2140384001093986132169216267289
jaterních245538400109226697143173225247288339
testů2820384001093076112144195
většinou3041384001094388120157179230281332
odráží33993840010949102133178218240
rozsah36653840010930801192140398001093580129
jaterního228639800109226595140170220242293343
poškození,26463980010951101137179228266311361383402
byly3065398001095092115158
však3240398001094278122165
zachyceny3422398001093883124173215254299349390
také2140412001093075118163
případy2321412001095182104156201253297
fibrózy2636412001092651103134184223269
jater292341200109216696142172
s31134120010936
normálními31664120010950101132208252275325347423445
hodnotami3629412001095010115321404260010950101132177253275
JT2436426001093380
(6).253742600109267196114
Myelosuprese21404510014799159221253321371439510553616667729
Útlum2280468001095888110159234
kostní2531468001094291127158208229
dřeně2777468001095080125175221
se3015468001093581
může31134680010975125163209
projevit3338468001095282131153199242264294
kdykoliv36484680010943931362140482001094290112133176
během2332482001095197147192267
léčby2615482001092166107158200
MTX28314820010972116170
(26),3017482001092570114138155
dle3187482001095172117
všeobecných3320482001094379124174225271312362403443492
předpokladů2140496001095282128180233284327351395447497
je2663496001092268
častější2757496001094186122153199221257278
při3061496001095282104
vyšších3191496001094490127163184226276
dávkách3493496001095196138182227269319
nebo2140510001095199152204
se2371510001093784
objevuje24825100010950104127174219271294341
při2850510001095283106
navýšení2983510001095196140187224272324346
dávek3356510001095297141187231
MTX.36145100010974121177198
V21405240010950
časném2209524001094084120170216291
období25195240010949101153203255276
po28145240010951102
zahájení2935524001093884134177199245295316
léčby3270524001092167108159202
(1–23490524001092668110153
měsíce)366152400109751212140538001093758100146171
byla2338538001095296119164
častěji2529538001094187123156202225247
pozorována28035380010952104144195226278322367419464
náhle3294538001095196148171218
vzniklá3539538001094486138160204228273
neutropenie2140552001095096146176205255307353403425470
(26),2626552001092671116139156
může27995520010975124163208
vyskytnout3024552001094389125167213246296346396426
také3466552001093074116161
anémie36435520010943931392140566001097697143
(zvlášť2309566001092664111133177213245
u25805660010949
starších2655566001093667112142179200241292
osob2972566001095086137189
megaloblastická31875660010975121173217239290342364408444475497538580625
anémie2140580001094394139215236282
(11))2443580001092668106125148
a26125800010944
trombocytopenie2677580001093060109185236287328373406455507553604625670
(26),3369580001092670115139156
vzácně3547580001094384129170220265
pancytopenie2140594001095194143183227260308358404453474519
(během2674594001092576121170215290
4–62979594001094693142
měsíců31365940010974119154175214263
od34145940010949100
nasazení35295940010950921271712092542140608001094970
MTX22256080010972116169
nebo2410608001094994145195
při2620608001095180101
navýšení2736608001094992134179214259308329
dávek3080608001095193135179221
(25)).3316608001092569115139161177
Rizikové3509608001094869107128170217259303
faktory2140622001092671113146195225270
a24296220010944
myelotoxické24916220010976117162184234264313354376416458503
lékové3013622001092167109158201246
interakce3277622001092171101146176220262302346
k36426220010942
tomuto370362200109307921406360010975125155204
NÚ23626360010959118
přispívají2498636001095181102138189211254298320341
(11,2857636001092668106120
26).2995636001094691115132
Roli3145636001094898120141
zde3304636001093890135
hraje3457636001095080124145191
nejspíše36666360010950951172140650001093585106143187
antagonistický2343650001094292120164213262312332367397417457498543
účinek2901650001094989109158203245
MTX31616500010971115168
vůči3345650001094292130151
kyselině3511650001094286121166187208257301
listové,214066400109214277108157199243262
může24176640010975124163208
se2641664001093681
jednat2738664001092267119169212241
také2995664001093074116160
o31716640010949
hypersenzitivní3236664001095091143189219255301351390411441462505556577
reakci2140678001092975118161200221
(26).2378678001092671115139156
Při255167800109487798
klinickém266667800109426586136157198240284360
vyšetření3043678001094389125170201230276326347
pacientů3407678001095195136157203253283332
si3756678001093657
vždy2140692001094486138182
všímáme2348692001094481103179224301348
febrilií,2722692001092673126157179201223244264
bolesti30126920010952104126173210242263
v33016920010944
krku,3372692001094374118169189
vředů3587692001094475122175225
na2140706001095094
ústní2251706001094985116166187
sliznici,245570600109365778117167188229250269
únavy27417060010950100143186231
až2990706001094382
vyčerpání,3089706001094489129174204255300350371390
epistaxe3496706001094597118154185229272317
a21407200010943
krvácivých2206720001094274120164205226270315355405
projevů2634720001095181131153198242292
na2949720001095093
kůži3065720001094293132153
a32417200010943
sliznicích330772000109365778117167189229250291341
(11).3671720001092567105125142
Dle2140734001095981126
tíže228273400109295088133
myelosuprese24307340010975115160181230265314365394438474519
se2964734001093681
dávka3060734001095093135177221
MTX32977340010971116169
redukuje3482734001092973124173215264286331
či2140748001094060
zcela2215748001093877120141184
vysazuje2414748001094287122165203252273317
(9).274674800109256891107
Biopsie2868748001094869117168202222267
kostní3150748001094189123153202222
dřeně3387748001095079123172216
se3618748001093580
při371374800109507999
dlouhodobé2140762001095071120170219268319369420465
léčbě2621762001092165106157202
MTX28387620010972116170
doporučuje30237620010950100151200230279319368389434
provádět3473762001095180129171214265309339
dle2140776001095172118
potřeby22777760010951102132161206258300
(11).2596776001092668106125142
Plicní3940297001476797128183252283
nežádoucí42502970014769131186249319388457511542
účinky48192970014768123154223285349
Plicní408031400109486888127177197
toxicita4295314001093078118139179199228272
MTX45853140010972116169
může47723140010976124162207
vzniknout4997314001094383132153194245294343372
jak5387314001092265106
při5512314001095180100
nízkých,3940328001095070108150195234283302
tak4265328001093074115
při4404328001095180101
vysokých4529328001094388123173215260299348
dávkách,4900328001095194136178222262311329
incidence5253328001092170110130181226275315359
je3940342001092267
častější4023342001094083118148192213247268
v43073420010943
prvních4366342001095181126176196236285
letech466734200109216696140180229
užívání.4912342001095088109152195244264282
Symptomy5210342001094584160210239287362403
se3940356001093682
manifestují40463560010976120170191217263299329379400421
jak4491356001092366108
akutními,4624356001094486136166216237313334352
tak5001356001093074116
subakutními5142356001093685136181223273303353374450471
(nejčastěji)3940370001092570114134172214247276318338358381
i43343700010920
chronickými4367370001094087115162210229267307351424443
příznaky482337000109507898134182223264307
(1).51433700010925658298
Poškození5253370001094793127167213249292340359
plic394038400109507190129
v40833840010942
souvislosti4139384001093583131173193227247295329358377
s45303840010935
MTX45783840010972115167
se4758384001093579
může48513840010974121158202
vyvinout5066384001094387132152200248296325
při540438400109507998
infekčních55163840010921693940398001092774118158210231273324
i42913980010922
neinfekčních4340398001095198120171198245289329381402444495
zánětech4862398001094086137184215261304355
plic524439800109537597138
nebo5409398001095299152204
plicních394041200109517292132181202241290
neoplaziích.4245412001095095144195216259297318338378427445
Z47054120010950
tohoto4769412001093078128177206254
důvodu5038412001095099142190241290
se5342412001093681
před5437412001095180124175
nasazením3940426001095195131176216262313335411
doporučuje43764260010952103156207237288330380402448
vždy4849426001094485137181
provádět5055426001095283133176221273319350
rentgenové54304260010930761271573940440001095095145194236279
vyšetření4239440001094489124168198227271320341
plic460044000109517292132
(9).475244000109266892108
Nejčastějším48804400010959104125165208243273316337372392467
typem5367440001093074125171245
toxického3940454001093181123145186230275327378
poškození43434540010953105141185234273320371393
plic476145400109537597138
je4924454001092370
hypersenzitivní5019454001095294147195225263309361401423453475520572593
zánět3940468001093983132177206
plic,417046800109517292132150
při4344468001095180100
kterém4468468001094274118147191266
vzniká4757468001094383133153194238
lymfocytární5018468001092264139165214254298330374402452472
infiltrace5514468001092170394048200109275173103133178219264
intersticia4229482001092273103148179216247269310331375
s46294820010937
hyperplazií4691482001095193146194224277299343383405426
epiteliálních5142482001094799121152197219240285306357378420470
buněk39404960010952103154200244
s42084960010937
tvorbou4270496001093077126156209260311
malých46064960010976121142186226276
granulomů,4907496001095282126177227249299376426445
někdy5377496001095198141192235
s39405100010936
přítomností3998510001095180101130178253302351386416436
eozinofilního4456510001094595132153202251276299320369389440489
infiltrátu496751000109217196119139169197240269318
(9),530751000109266892108
jinak543751000109224291134176
tzv.3940524001092969113127
„methotrexátové40815240010931105150179227275304332375417459487534575618
plíce“471352400109517191130173204
(5).493152400109256891106
Může50515240010972120157201
se5266524001093579
objevit5359524001094999119163205225254
také3940538001092971111153
organizující4106538001094876124166213233269317336356394413
pneumonie,4532538001095098142189261309357376420436
akutní4981538001094282130158206225
intersticiální5219538001092168961381662002292482873063473663940552001095070
pneumonie40255520010951100145194269318367387432
s44715520010936
nekardiogenním4521552001095095137181209259280329379424473522543617
plicním515255200109517393132181202276
edémem,544255200109459614139405660010975119193211
plicní416556600109517191130179199
fibróza437856600109264998127175212256
s46485660010935
možnou46975660010975123160209257306
rychlou5017566001092973112160181229278
progresí5309566001095179127177206249284304
nebo3940580001095095145195
vzácně4149580001094383127167216260
pleurální4424580001095172116165194237257306326
výpotek4765580001094388139189218261303
a50825800010944
pleuritida5140580001095172117166194215244264314357
(1).551158000109256785101
U39405940010960
pokročilé40255940010953105149180231273294316362
methotrexátové44135940010977124155206257287318364408452482533576622
pneumonitidy50605940010953104151202280331382404435456508552
vykazují3940608001094387129172210258279298
plíce425260800109517291130173
rozsáhlou4439608001092977114150192241261310358
fibrózu481160800109264898127175211259
se5084608001093680
zmnoženou51776080010939112161209246290339387435
plicní394062200109517292132181202
kresbou,4161622001094272117152202251301319
zejména4499622001093983104178223273316
na4834622001095092
bazích4946622001095194133153193242
(1).520762200109266786102
Klinické532862200109497191140160200241285
příznaky3940636001095383105144196240284330
–42956360010947
zvýšená4367636001093986133170216268312
teplota,4705636001093076129151202232278297
zimnice,5027636001094062139190211253298316
nevolnost,53696360010951981421922143940650001095099134164182
neproduktivní4141650001095094145174223274323364396416459509529
kašel,4689650001094286120165186204
dyspnoe,4912650001095093128178228277322339
bolest52706500010951101122166201231
na5520650001095092
hrudi3940664001095079129180200
(1,416466400109266781
27),4269664001094790115132
progredují4425664001095180129180209254305354375396
během4845664001095197147192267
několika5136664001095095137186207227269313
dní,54736640010951101121140
u39406780010950
delšího4014678001095095117151172223272
průběhu4310678001095181130181226276325
se4659678001093581
během4763678001095297147192267
několika5054678001095095137185206227268312
týdnů5390678001093074124174222
vyvíjí3940692001094388134155176196
také4151692001092973114157
cyanóza.4323692001094084127176225262306324
Možná46626920010972121158208250
je4926692001092267
i50076920010921
rychlá5042692001093074113162182225
progrese5281692001095180129179208252287331
do39407060010952102
akutního4066706001094587138168218239291342
respiračního4432706001093075111163184214258299349370422472
selhání,4929706001093682104154198248269288
chronický5241706001094191121171222242283326371
průběh3940720001095282133185231282
během4247720001095299150196272
několika4544720001095197140189211232275320
týdnů4888720001093176127178228
až5141720001094483
měsíců52497200010977123159180220270
je5544720001092268
vzácný.3940734001094486132174225267282
Přesný4247734001094979125161212254
mechanismus45267340010977124166217262313334370447498534
vzniku5085734001094586138159202253
těchto5363734001093177119170200250
nežádoucích3940748001095095133177228277326366386426475
účinků4437748001095090110159200250
není4709748001095095144164
znám.4896748001093888130205223
Předpokládá5141748001094876120171222272314336378429471
se3940762001093681
spíše4038762001093586106143188
vlastní4243762001094364107142172221241
idiosynkratické450176200109217292141176219269310340384412432472514557
působení50757620010951101135185235281330351
MTX54437620010972116170
spíše3940776001093686107143188
než4145776001095095133
antifolátový4296776001094392121141167216237280308357398443
účinek4757776001094989109158203245
(1).502077600109256685101
Obr.340610011264118153172
3.52761001124972
EBV64361001073980123
pozitivní77961001074590124142167184222267285
ulcerace107761001074563100135160202239275
levé13656100107185693130
dolní150861001074589107153170
končetiny169161001073780126162198224242287322
Obr.2140610011265120155175
4.233361001125075
EBV245361001074081125
pozitivní259461001074691126144170188226272290
ulcerace290161001074563101137163206243280
levé31976100107185695132
dolní334561001074590109155173
končetiny;353561001073781127164201228246292327343
postupné389461001074691121148193239285323
hojení423461001074691109147194212
ulcerace446261001074664101138163206244280
po475861001074591
vysazení486561001073878109154189226273291
MTX5172610010768107154
Obr.3403420011265120155175
5.533342001125073
EBV651342001074081125
pozitivní792342001074691126144170188226272290
ulcerace1099342001074563101137163206243280
rtu1395342001072654100