www.solen.cz | www.dermatologiepropraxi.cz | ISSN1802-2960 | Ročník19 | 2025 Dermatologie pro praxi 20253 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky Sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev Kopřivka jako projev alfa-gal syndromu SDĚLENÍ Z PRAXE Adapalen + benzoyl peroxid: účinný a bezpečný kombinovaný preparát k léčbě akné i jizev po akné Morbus Behçet: Jak kožní projevy odhalují vzácné onemocnění Atypický exantém PRO SESTRY Lokální léčba ran a lézí v genitoanální oblasti u žen s ohledem na účelnost krytí a komfort pacientky www.dermatologiepropraxi.cz
JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,3 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT1,2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 O KROK NAPŘED1 V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-6-2025_MFLOW Materiál schválen: červen 2025 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D.
SLOVO ÚVODEM Umělá inteligence – příležitost, nebo hrozba? Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Lucie Šilberská Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, mob.: 721 603 709 Citační zkratka: Dermatol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 17203 ISSN 1802-2960 (print) ISSN 1803-5337 (on-line) Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné čtyř čísel časopisu včetně supplement na rok 2025 ČR: tištěná 1 100 Kč, elektronická 660 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. DERMATOLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 19, 2025, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Redakční rada: doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc., doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc., MUDr. Olga Filipovská, MUDr. Helena Korandová, CSc., MUDr. Alena Machovcová, MBA, MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D., MUDr. Blanka Pinková, Ph.D., prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc., MUDr. Lucie Růžičková Jarešová, MUDr. Jaroslav Strejček, CSc., MUDr. Jan Šternberský, CSc., MUDr. Martin Tichý, Ph.D., MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D., MUDr. Petr Zajíc, MBA Umělá inteligence – příležitost, nebo hrozba? Vážené kolegyně, vážení kolegové, před třinácti lety jsem ve výzkumné laboratoři v Calgary zakresloval oblasti mozku na CT snímcích pro účely, které mi tehdy nebyly zcela jasné. Teprve později jsem si uvědomil, že jsem pomáhal trénovat jeden z prvních systémů umělé inteligence pro diagnostiku cévních mozkových příhod. Dnes tento nástroj používají nemocnice po celém světě. Tato zkušenost mi ukázala, jak rychle se technologie vyvíjejí – co dříve trvalo roky, dnes zvládneme za měsíce. Často slýchám otázku, zda je umělá inteligence v medicíně příležitostí, či hrozbou. Věřím však, že tato otázka již není aktuální. AI je součástí současné medicíny – stejně jako byly kdysi rentgenové přístroje nebo ultrazvuk něčím novým, dnes jsou standardem. Správně bychom se měli ptát: Jak AI využívat ve prospěch našich pacientů? Co už dnes AI umí Ve Fakultní nemocnici Ostrava používáme několik certifikovaných nástrojů umělé inteligence. Pomáhají nám analyzovat CT snímky u mozkových příhod, hodnotit magnetickou rezonanci prostaty či rentgeny hrudníku a kostí. Všechny tyto systémy prošly důkladným testováním a prokázaly svou užitečnost v běžné praxi. Pro praktické lékaře je zajímavý především vývoj v administrativě. Testujeme systémy, které dokážou pomoci s tvorbou zpráv, kontrolovat možné lékové interakce nebo organizovat dokumentaci. Cílem není nic převratného – jen ušetřit náš čas, který pak můžeme věnovat pacientům. Kde vidím největší přínos Podpora při diagnostice: Představte si pacienta s horečkami nejasného původu a nejasnou kombinací příznaků. AI dokáže rychle projít tisíce podobných případů a upozornit na méně časté možnosti, na které bychom třeba hned nepomysleli. Samozřejmě konečné rozhodnutí vždy zůstává na nás. Úleva od administrativy: Mnoho kolegů si stěžuje na rostoucí byrokracii. AI může pomoci s přípravou dokumentů, kontrolou receptů nebo plánováním kontrol. Není to science fiction – už dnes testujeme systémy, které dokážou napsat základní kostru lékařské zprávy. Na co si dát pozor Nové technologie s sebou vždy přinášejí i určitá rizika, kterým je dobré se vyhnout. AI systémy jsou jen tak dobré, jak kvalitní jsou data, na kterých se učí. Proto je důležitá pečlivá dokumentace a standardizované postupy. Praktický pohled do budoucna V následujících letech očekávám postupné propojení různých diagnostických nástrojů. Místo několika samostatných systémů budeme mít jednu platformu, která dokáže vyhodnotit rentgenový snímek, EKG i laboratorní výsledky současně. Tyto nástroje nám pak poskytnou přehledný report s doporučeními založenými na nejnovějších poznatcích. Vzdělávání jako klíč Na naší lékařské fakultě jsme založili novou katedru zaměřenou na digitální technologie v medicíně. Učíme studenty nejen to, co AI umí, ale také její omezení a rizika. Věřím, že podobné vzdělávání bude potřeba i pro nás praktikující lékaře. Co říci závěrem – rozumný přístup Umělá inteligence není ani zázrak, ani katastrofa – je to prostě další nástroj, kterému se můžeme naučit. Podobně jako jsme se kdysi učili používat elektronické recepty nebo ultrazvuk. Nejdůležitější je přistupovat k novým technologiím s otevřenou myslí, ale také se zdravým rozumem. AI nás nikdy zcela nenahradí – pacienti potřebují lidský přístup, empatii a zkušenosti, které žádný počítač nemá. Může nám však pomoci být efektivnějšími a mít více času na to nejdůležitější – na péči o naše pacienty. doc. MUDr. Ondřej Volný, Ph.D. Neurologická klinika, FN Ostrava a LF OU, Ostrava Předseda ČSAIM ČLS JEP
DERMATOLOGIE PRO PRAXI www.dermatologiepropraxi.cz 96 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 95 doc. MUDr. Ondřej Volný, Ph.D. Umělá inteligence – příležitost, nebo hrozba? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 98 MUDr. Iva Karlová Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky 102 MUDr. Julie Hrušová Sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev 108 MUDr. Tomáš Balner, doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Kopřivka jako projev alfa-gal syndromu SDĚLENÍ Z PRAXE 113 MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Adapalen + benzoyl peroxid: účinný a bezpečný kombinovaný preparát k léčbě akné i jizev po akné 122 MUDr. Monika Baláž, MUDr. Mirka Martincová, MUDr. Martin Tichý, Ph.D., MUDr. Tomáš Tichý Morbus Behçet: Jak kožní projevy odhalují vzácné onemocnění 126 MUDr. Edita Marvanová, MUDr. Hana Jedličková, Ph.D., MUDr. Lukáš Velecký, MUDr. Katarína Petráková, Ph.D. Atypický exantém PRO SESTRY 130 Mgr. Markéta Koutná, Ph.D. Lokální léčba ran a lézí v genitoanální oblasti u žen s ohledem na účelnost krytí a komfort pacientky www.dermatologiepropraxi.cz Dermatologie pro praxi
www.dermatologiepropraxi.cz 98 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2025;19(3):98-101 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky MUDr. Iva Karlová Klinika chorob kožních a pohlavních, LF UP a FN Olomouc Kopřivka je onemocnění charakterizované opakovaným výsevem pomfů a/nebo angioedémů. Pokud příznaky trvají déle než 6 týdnů, jedná se o chronickou kopřivku, která se dále dělí na chronickou spontánní a indukovatelnou. Chronická spontánní kopřivka postihuje pacienty jakéhokoliv věku, nejčastěji však ženy ve věku 30–50 let. Základním lékem pro terapii chronické spontánní kopřivky jsou nesedativní antihistaminika ve standardní dávce, při nedostatečném efektu může být dávka navýšena až na čtyřnásobek. Mezinárodní guidelines pro urtikárii z roku 2022 doporučuje monoklonální protilátku anti-IgE omalizumab jako léčbu druhé linie pro chronickou spontánní urtikárii nereagující na antihistaminika. Třetí linii terapie představuje cyklosporin A. Klíčová slova: spontánní kopřivka, nesedativní H1 antihistaminika, omalizumab. Current treatment options for chronic spontaneous urticaria Urticaria is disease characterized by spontaneously recurring wheals, angioedema, or both, If the symptoms last longer than 6 weeks, it is chronic urticaria, which is further divided into chronic spontaneous and inducible. Chronic spontaneous urticaria affects patients of any age but is most common in females aged 30 to 50 years. Second-generation H1 antihistamines are first-line treatment if the effect is insufficient, the dose may be increased up to four fold. The 2022 international urticaria guideline recommends the monoclonal anti-IgE antibody omalizumab as second-line treatment for antihistamine-refractory chronic spontaneous urticaria. The third line of therapy is represented by Cyclosporin A. Key words: chronic spontaneous urticaria, non-sedating H1 antihistamines, omalizumab. Kopřivka je onemocnění, při kterém dochází k opakovanému výsevu pomfů (pupenů) a/nebo k projevům angioedému. Jednotlivé pomfy mají obvykle bělavou nebo růžovočervenou barvu, mohou být různé velikosti, od několika milimetrů až po projevy velikosti dlaně, mohou se vysévat izolovaně nebo splývat do mapovitých ložisek. Objevují se na různých částech těla a jsou prchavé, přetrvávají v průměru 3–8 hodin, mizí vždy do 24 hodin, opakovaně se vysévají na jiných místech. Hlavním subjektivním příznakem je silné svědění. Angioedém je lokalizovaný otok kůže a podkoží, který nejčastěji postihuje víčka a rty, trvá až 72 hodin. Při otoku dýchacích cest může dojít ke ztíženému dýchání (1). Pokud recidivující výsev pomfů trvá méně než 6 týdnů, jedná se o kopřivku akutní, při delším trvání o kopřivku chronickou. Chronická spontánní kopřivka (CSU) je charakterizována spontánním výsevem projevů. U 57 % pacientů se vysévají pouze pomfy, u 6% jen angioedém, ve zbylých případech se vyskytují oba projevy CSU současně (2). V případě tzv. indukovatelné kopřivky lze jejich výsev vyvolat například působením chladu, tepla a dalšími fyzikálními faktory (1). Prevalence chronické spontánní kopřivky je asi 1 %, vyskytuje se častěji u žen, zejména ve věku 30–50 let (2). U většiny pacientů existují 2 základní mechanismy vzniku projevů CSU zprostředkoDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2025;19(3):98-101 https://doi.org/10.36290/der.2025.018 Článek přijat redakcí: 30. 6. 2025 Článek přijat k tisku: 20. 7. 2025 MUDr. Iva Karlová iva.karlova@fnol.cz
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2025;19(3):98-101 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 99 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky vané IgE a IgG autoprotilátkami. Reakce, při kterých se účastní IgE autoprotilátky proti autoantigenům, jsou označované jako autoalergie. Jedná se o první typ přecitlivělosti. Po navázání IgE autoprotilátky na receptory na mastocytech dochází jejich degranulaci a uvolnění vazoaktivních mediátorů. Nejvýznamnějšími autoantigeny jsou interleukin 24, thyreoperoxidáza, dvouvláknová DNA, tkáňové hemokoagulační faktory. II. typ přecitlivělosti, tzv. typ reakce II b, je označován jako autoimunita. Endogenní protilátky IgG proti IgE nebo proti receptorům pro IgE na mastocytech se navážou na antigen na cílových buňkách a tím způsobí degranulaci, při které jsou uvolněny vazoaktivní mediátory, zejména histamin, což vede k vazodilataci, dráždění senzorických nervů zvýšené cévní propustnosti (3). To má za následek migraci eozinofilů, Th lymfocytů a bazofilů do kůže. Mastocyty a další imunitní buňky, epiteliální buňky a senzorické nervy interagují prostřednictvím uvolněných cytokinů, mezi které patří interleukiny 4, 13, 31, thymický stromální lymfopoetin, eozinofilní proteiny, neuropeptidy. K další aktivaci mastocytů dochází prostřednictvím Mas-related G protein-coupled receptor X2 (2). CSU může být spuštěna nebo je její průběh modifikován různými faktory, mezi které patří léky zejména nesteroidní antiflogistika s výjimkou paracetamolu a inhibitorů cyklooxygenázy 2. Také stres a infekce horních i dolních dýchacích cest, dentální infekce, infekce Helicobacterem pylori, střevní parazitózy, virové infekce (hepatitidy B, C, covid-19) a další mohou být příčinou exacerbace CSU stejně jako chronické zánětlivé procesy: gastritida, ezofagitida, cholecystitida a jiné. I když je pacientům doporučována dieta s nízkým obsahem pseudoalergenů a nízkohistaminová dieta, chybí studie, které by jednoznačně potvrzovaly význam dietních opatření. V diferenciální diagnostice je třeba zvažovat zejména chronickou indukovatelnou kopřivku např. chladovou, tepelnou, urticarii factitii a další, u kterých bývají pozitivní provokační testy. Pro urtikariální vaskulitidu je charakteristické přetrvávání pomfů déle než 24 hodin. Pokud je provedena probatorní excize, je histologicky pro tuto diagnózu typická vaskulitida. Urtikariální a silně svědivé léze se mohou vyskytnout i v iniciální fázi bulózního pemfigoidu. V diferenciální diagnostice angioedémů je třeba odlišit hereditární angioedém s pozitivní rodinnou anamnézou a angioedém při užívání inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (2). Mezi nejběžnější komorbidity CSU patří jeden nebo více typu chronické indukovatelné kopřivky (tlaková, chladová, cholinergní, urticaria factitia…), což se vyskytuje u více než 10 % pacientů (4). Běžnou komorbiditou jsou autoimunitní onemocnění (nejčastěji autoimunitní thyreoiditida, revmatoidní artritida, diabetes mellitus 1. typu, Sjogrenův sy, systémový lupus erythematodes), které se mohou vyvinout i během 10 let od diagnostikované CSU (5). CSU má výrazný dopad na kvalitu života. Dochází k ovlivnění běžných denních činností, pracovních a volnočasových aktivit i společenských funkcí. Výrazné, i když prchavé projevy (pomfy a/nebo angioedémy) na viditelných částech těla, nepředvídatelný průběh onemocnění, pruritus, narušení spánku vedou k anxietě, depresím a výraznému snížení kvality života (2). Pro sledování závažnosti kopřivky, volbu adekvátní terapie a ke sledování efektu léčby jsou používána různá kritéria. V denní praxi je nejběžnější tzv. skóre aktivity kopřivky – urticaria aktivity score (UAS). Pacient denně počítá množství pomfů a hodnotí intenzitu svědění na stupnici od 0 do 3, výsledkem je denní UAS, které dosahuje hodnot 0–6 (Tab. 1). Součtem denních skóre po 7 následujících dnů je týdenní UAS 7, které dosahuje hodnot od 0 do 42. Pokud je týdenní skóre UAS 7 menší nebo rovno 6, jedná se o kopřivku dobře zvládatelnou, UAS 7 v rozmezí 7–15 znamená mírnou kopřivku, UAS 7 16–27 kopřivku středně těžkou. V případě UAS 7 nad 28 se jedná o kopřivku těžkou (Tab. 2) (1). Vyšetření Základem diagnostiky je klinické vyšetření a strukturovaná anamnéza, případně laboratorní vyšetření. Doporučené postupy upřednostňují co nejméně vyšetření, základem je pátrání po zánětlivých chorobách (vyšetření krevního obrazu, C reaktivního proteinu a sedimentace krve). Rozšířený panel vyšetření se provádí u pacientů s těžkou chronickou či úpornou kopřivkou, a to cíleně (fokální infekce, včetně Helicobacteru pylori a střevních parazitů, thyreopatie, atopické a autoimunitní choroby, vyšetření komplementu, humorální imunity). Při podezření na urtikariální vaskulitidu je provedeno histologické vyšetření. Tab. 1. Hodnocení denního skóre aktivity kopřivky (tzv. UAS) Skóre Počet pomfů Intenzita pruritu 0 Žádný Žádný 1 Mírný (< 20 pomfů / 24 hodin) Mírný (přítomen, ale není obtěžující) 2 Střední (20–50 pomfů / 24 hodin) Střední (obtěžující, ale neovlivňující denní aktivitu a spánek) 3 Intenzivní (> 50 pomfů /24 hodin nebo splývající do velkých ploch) Intenzivní (těžké svědění znemožňující normální denní činnost a spánek) Tab. 2. Hodnocení závažnosti kopřivky podle týdenního skóre aktivity kopřivky (tzv. UAS 7) Hodnota UAS 7 Závažnost kopřivky 0–6 Dobře zvládatelná kopřivka 7–15 Mírná kopřivka 16–27 Středně těžká kopřivka 28–42 Těžká kopřivka Tab. 3. Současné doporučené postupy pro léčbu chronické spontánní kopřivky Současné doporučené postupy pro léčbu CSU Linie 1A: H1 antihistaminika druhé generace ve standardních dávkách Linie 1B: Zvýšení dávky antihistaminik na 2–4násobek Linie 2: přidat omalizumab * Linie 3: k antihistaminikům přidat cyklosporin * Při přetrvávání příznaků déle než 2 týdny
www.dermatologiepropraxi.cz 100 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2025;19(3):98-101 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky Ojediněle se provádí i onkologický screening – onkomarkery, rentgen srdce a plic, ultrazvukové vyšetření břicha (1). Testem s autologním sérem se vyšetřují tzv. funkční protilátky. 5 ml srážlivé venózní krve se ponechá 30 minut při pokojové teplotě, následně se centrifuguje (2000 otáček/15 minut). 0,05 ml autologního séra se aplikuje intradermálně. Negativní kontrola se provádí aplikací stejného množství fyziologického roztoku. Test se odečítá za 15 a 30 minut. Pozitivní reakce se projeví vznikem pomfu, který je minimálně o 2 mm větší než pomf vzniklý v místě aplikace fyziologického roztoku (6). Prognóza onemocnění Chronická spontánní kopřivka trvá obvykle 1–4 roky, ale po odeznění dochází až u třetiny pacientů k recidivě onemocnění. Přítomnost protilátek proti thyreoperoxidáze a nedostatečná odpověď na léčbu antihistaminiky jsou spojeny s vyšším rizikem recidivy CSU (2). U pacientů s IgE autoprotilátkami (tzv. autoalergie) je pravděpodobná dobrá odezva na anti IgE terapii, úlevu pociťují již po první nebo druhé aplikaci omalizumabu. Pacienti s IgG autoprotilátkami (tzv. autoimunita) obvykle pomaleji reagují na anti IgE terapii, většinou až po 3. dávce, ale je u nich dobrý efekt terapie cyklosporinem A (3). Terapie V léčbě je nutno především vyloučit možné vyvolávající faktory, léčit infekce, vysadit léky, které mohou kopřivku vyvolávat, zejména nesteroidní antiflogistika, případně provést výměnu za léky jiných lékových skupin. Vhodné je omezit příjem tzv. pseudoalergenů doporučenou dietou, zejména vynechat potraviny uměle dochucované, doslazované a dobarvované. Současně s těmito opatřeními jsou lékem první volby nesedativní H1 – antihistaminika (H1–AH) druhé generace ve standardní dávce. Nejvíce používanými jsou loratadin a desloratadin, cetirizin a levocetirizin, fexofenadin, bilastin a rupatidin. Jejich průchod přes hematoencefalickou bariéru je omezený, proto nemají žádné nebo jen minimální sedativní účinky. Nejnovější H1–AH II. generace působí i imunomodulačně, redukují preformované i novotvořené mediátory, cytokiny i chemokiny (7). U více než poloviny pacientů je tato léčba nedostačující, proto je doporučeno dle současných mezinárodních doporučení navýšit dávku nesedativních H1–AH až na čtyřnásobek standardní dávky. Pacienti, kteří neodpovídají na standardní dávku, mají až 60% šanci, že dosáhnou lepší terapeutické odpovědi při vyšší než standardní dávce (1, 8). U kopřivek, u kterých příznaky přetrvávají i při navýšené dávce antihistaminik, je doporučena 2. linie terapie, do níž patří dle současných guidelines biologická léčba omalizumabem. V případech, které nereagují na terapii omalizumabem, je doporučována 3. linie terapie cyklosporinem A (1). Systémové kortikosteroidy jsou v současné době doporučeny pouze ke krátkodobé terapii akutní kopřivky nebo u exacerbací kopřivky chronické. Pro závažné vedlejší účinky nejsou doporučeny k dlouhodobé terapii chronických kopřivek. Omalizumab Pro těžkou a středně těžkou chronickou spontánní kopřivku s angioedémem, která nereaguje na zvýšenou dávku AH, je indikována biologická terapie omalizumabem. Omalizumab je humanizovaná monoklonální anti IgE protilátka, z 95 % je tvořena lidským imunoglobulinem IgG1, ke kterému je v oblasti hypervariabilních úseků připojena myší anti IgE protilátka. Omalizumab se selektivně váže na konstantní doménu Fcε 3 sérového IgE, tedy v místě vazby IgE s buněčnými receptory. Vazbou omalizumabu na cirkulující IgE dochází ke vzniku biologicky inertní molekuly, čímž je zabráněno reakci mezi IgE a receptorem Obr. 1. Splývající pomfy na horních končetinách Obr. 2. Výsev pomfů na trupu
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2025;19(3):98-101 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 101 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné možnosti terapie chronické spontánní kopřivky pro FcεR1 na mastocytech. Omalizumab rychle snižuje koncentraci volného IgE téměř k nule. Pokud je vazbou omalizumabu na volné IgE znemožněno navázání IgE na mastocyt, stává se mastocyt stabilnějším, zvyšuje se práh pro degranulaci, snižuje se sekrece mediátorů, cytokinů a chemokinů. Dochází ke zmírnění vazopermeability a zánětu v kůži (9). V České republice je omalizumab (preparát Xolair) schválen pro terapii CSU od roku 2015. Dle indikačních kritérií Státního ústavu pro kontrolu léčiv je omalizumab indikován k terapii CSU, kdy je UAS 7 ≥ 28 nebo je UAS 7 ≥ 16 se současně přítomným angioedémem. Tyto projevy přetrvávají po předchozí konsekutivní léčbě H1–AH, při níž byl minimálně po dobu 2 týdnů podáván minimálně dvojnásobek obvyklé dávky H1–AH. Pokud z důvodů toxicity, intolerance či kontraindikace nelze použít zvýšenou dávku antihistaminik dle předchozího kritéria, je indikována terapie omalizumabem při nedostatečné odpovědi po předchozí čtyřtýdenní konsekutivní léčbě H1–AH ve standardních dávkách. Doporučená dávka omalizumabu u CSU je 300 mg subkutánně každé 4 týdny. Jeden léčebný cyklus představuje 6 dávek. Po aplikování 6 dávek omalizumabu ve čtyřtýdenních intervalech je léčba omalizumabem ukončena. Terapie se ukončuje po 3. dávce, pokud nedojde v týdnu před podáním 4. dávky k poklesu UAS 7 o 12 a více bodů nebo na hodnotu ≤ 10 bodů a pokud klesne UAS 7 před 4., 5. a 6. dávkou na hodnotu 0. U některých pacientů dochází po různě dlouhé době od poslední dávky k recidivě onemocnění, v tomto případě je možno léčebný cyklus opakovat (10). Terapie omalizumabem bývá dobře tolerována. Po injekci se může vyskytnout reakce v místě vpichu, infekce horních cest dýchacích, bolesti hlavy. Nejzávažnější komplikací by mohla být anafylaktická reakce, která se vyskytla u pacientů léčených omalizumabem pro bronchiální astma. Jedinou uváděnou kontraindikací terapie je přecitlivělost na účinnou látku nebo na pomocné látky (11). Třetí linii terapie představuje cyclosporin A, který je dle doporučených postupů indikován v případě selhání terapie omalizumabem. Cyclosporin A je imunomodulátor, inhibuje IL-2 a T lymfocyty. Počáteční dávka 2,5 mg/kg/den může být postupně zvýšena až na 5 mg/kg/den. Velmi časté jsou nežádoucí účinky zejména hypertenze a nefrotoxicita. Trvání terapie závisí na klinickém efektu léčby a toleranci (1). Nové možnosti terapie I přes výborný efekt omalizumabu u většiny pacientů jsou stále zapotřebí nové terapeutické možnosti. V současné době probíhají klinické studie s inhibitory Bruton tyrozinkinázy (remirutinib, fenebrutinib). Dupilumab, který je dnes v dermatologii používán k terapii atopické dermatitidy a pruriga, se také dle studií jeví efektivní při léčbě CSU. Další nové možnosti představují monoklonální protilátky proti thymickému stromálnímu lymfopoetinu (tepezelumab) a proti tyrozinkinázovému receptoru lymfopoetinu (barzolvolimab) (2). Závěr Kopřivka je onemocnění provázené výsevem pomfů a velmi intenzivním pruritem. Z tohoto důvodu má výrazně negativní dopad na kvalitu života pacientů. V případě nedostatečného efektu terapie antihistaminiky je u závažných chronických spontánních kopřivek indikována biologická terapie omalizumabem, která je účinná, bezpečná a pacienty velmi dobře tolerovaná. V klinických studiích jsou nové preparáty cílené léčby, které v budoucnu rozšíří terapeutické možnosti CSU. LITERATURA 1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022 Mar;77(3):734-766. doi: 10.1111/ all.15090. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34536239. 2. Kolkhir P, Bonnekoh H, Metz M, et al. Chronic Spontaneous Urticaria: A Review. JAMA. 2024 Nov 5;332(17):1464-1477. 3. Kolkhir P, Muñoz M, Asero R, et al. Autoimmune chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2022 Jun;149(6):1819-1831. 4. Kolkhir P, Giménez-Arnau AM, Kulthanan K, et al. Urticaria. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):61. 5. Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, et al. Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study.J Allergy Clin Immunol. 2012;129 (5):1307-1313. 6. Kumar YH, Bhaskar S, Shankar K. Comparative Study of Positive Versus Negative Autologous Serum Skin Test in Chronic Spontaneous Urticaria and its Treatment Outcome. N Am J Med Sci. 2016 Jan;8(1):25-30. doi: 10.4103/1947-2714.175195. PMID: 27011944; PMCID: PMC4784180. 7. Holgate ST, Canonica GW, Simons FE, et al. Consensus group of new generation Antihistamines (CONGA): present status and recommendations. Clin Exp Allergy. 2003 Sep;33(9):1305-24. doi: 10.1046/j.1365-2222.2003.01769.x. PMID: 12956754. 8. Ferrer M, Sastre J, Jáuregui I, et al. Effect of antihistamine up-dosing in chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:34-39. 9. Chang TW, Chen C, Lin ChJ, et al. The potential pharmacologic mechanisms of omalizumab in patients with chronic spontaneous urticaria. A Allergy Clin. Immunol. 2015;136(2): 337-342. 10. Available from: http://www.sukl.cz. 11. Karlová I. Využití omalizumabu v dermatologii. Dermatol. praxi. 2016;10(2):66-69. doi: 10.36290/der.2016.016. Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v databázi EBSCO
www.dermatologiepropraxi.cz 102 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2025;19(3):102-106 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev Sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev MUDr. Julie Hrušová DermaMedEst, s. r. o., Praha Kožní oddělení, Karlovarská krajská nemocnice, Karlovy Vary Sebepoškozování představuje komplexní problém, který může zanechat trvalé fyzické i psychické následky. Jizvy a kožní defekty vzniklé v důsledku opakovaného sebepoškozování mohou být pro pacienty nejen estetickým, ale i psychickým břemenem, které ovlivňuje jejich sebevědomí a sociální fungování. Korektivní dermatologie disponuje širokým spektrem terapeutických metod, které je vhodné individuálně volit a kombinovat na základě charakteru jizev a kožní reaktivity pacienta, s cílem dosažení co nejlepších klinických výsledků a podpory psychické pohody jedince. Klíčová slova: sebepoškozování, jizvy, terapie jizev, 5-FU, kryoterapie, glukokortikoidy, polynukleotidy, laserová terapie. Self-harm and the possibility of correcting the resulting scars Self-harm constitutes a complex issue that may result in enduring physical and psychological consequences. Scarring and cutaneous defects caused by recurrent self-injurious behavior can represent not only an aesthetic concern but also a significant psychological burden, potentially impacting patients’ self-esteem and social functioning. Corrective dermatology offers a wide range of therapeutic approaches, which should be individually tailored based on the specific characteristics of the scar and the patient’s cutaneous response, with the aim of achieving optimal clinical outcomes and supporting the patient's psychological well-being. Key words: self-harm, scars, scars treatment, 5-FU, cryotherapy, glucocorticoids, polynucleotides, laser therapy. Sebepoškozování Sebepoškozování je definováno jako úmyslné ubližování si bez suicidální motivace, avšak je jedním z rizikových faktorů ke spáchání sebevraždy. Představuje významný problém zejména mezi adolescenty a mladými dospělými, je odhadováno, že až 17 % dospívajících se alespoň jedenkrát uchýlilo k sebepoškozování (1). V dermatologii je péče o jizvy po sebepoškozování důležitá nejen z hlediska fyzického vzhledu, ale i kvůli psychickému dopadu, který může mít zásadní vliv na kvalitu života pacientů. Kožní léze vzniklé v důsledku sebepoškozování jsou často spojeny s duševními poruchami či patologickým chováním, a proto je pro dermatology důležité se důkladně seznámit s psychiatrickými a psychologickými aspekty, které jsou základem těchto lézí (1). Patofyziologie vzniku jizev Jizvy vznikající v důsledku sebepoškozování jsou výsledkem přirozeného procesu hojení ran, který zahrnuje fáze zánětu, proliferace a remodelace. Tyto jizvy mohou být hypertrofické, atrofické nebo keloidní, v závislosti na hloubce a charakteru poranění (2). Z psychologického hlediska mohou jizvy sloužit jako neustálé připomínky traumatu, a tím přispívat k přetrvávajícím psychickým obtížím, jako je deprese či úzkost (1). DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Dermatol. praxi. 2025;19(3):102-106 https://doi.org/10.36290/der.2025.019 Článek přijat redakcí: 16. 6. 2025 Článek přijat k tisku: 15. 8. 2025 MUDr. Julie Hrušová julie.hrusova@gmail.com
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: Contractubex gel. Složení: 1 g gelu obsahuje: 100 mg extraktu z Allium Cepa L., bulbus (cibule kuchyňské cibule) (0,16:1)., extrakční rozpouštědlo: voda. Sodná sůl heparinu 50 IU, alantoin 10 mg. Indikace: Hypertrofické, keloidní, jizvy po operacích, amputacích, popáleninách a úrazech; trvalé kontraktury jizev a traumatické kontraktury šlach, nebo při retraktaci jizev (atrofické jizvy). Contractubex se používá vždy až po uzavření léze. Dávkování a způsob podání: Gel se nanese v tenké vrstvě několikrát denně na kůži a jizevnatou tkáň a jemně vmasíruje až do úplné absorpce. Léčba trvá několik týdnů až měsíců. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Přípravek obsahuje methylparaben (riziko zpožděné alergické reakce); kyselinu sorbovou (riziko kožní reakce); růžový parfém s citronelolem, geraniolem, benzylalkoholem, citralem a linaloolem, které mohou způsobit alergické reakce; 13,4 mg alkoholu (ethanolu)/1 g gelu (1,35 % m/m), který může na porušené kůži vyvolat pocit pálení. Interakce: Studie nebyly provedeny. Těhotenství akojení: Riziko v době těhotenství a kojení není známo. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Neuvádí se. Nežádoucí účinky: Pruritus, erytém, teleangiektazie, atrofie jizvy Druh obalu a velikost balení: Hliníková tuba s HDPE šroubovacím uzávěrem, krabička. Balení: 20 g, 50 g a 100 g. Doba použitelnosti: 2 roky. Po prvním otevření 6 měsíců. Zvláštní opatření pro uchovávání: Při teplotě do 25°C. Držitel rozhodnutí o registraci: Merz Pharmaceuticals GmbH, Eckenheimer Landstraße 100, 60318 Frankfurt/ Main, Německo. Registrační číslo: 46/753/97C. Datum registrace/prodloužení registrace: 10.9.1997/30.7.2014. Datum poslední revize textu: 8. 9. 2025. Přípravek je volně prodejný. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace najdete v platném Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese společnosti DESITIN PHARMA, spol. s r.o., Opletalova 25, 110 00 Praha 1, Česká republika, www.desitin.cz KAŽDÁ JIZVA MÁ SVŮJ PŘÍBĚH CONTRACTUBEX® GEL 20 g Pro léčbu čerstvých i starších jizev různého původu a typu Contractubex® gel se používá při léčbě hypertrofických, atrofických, keloidních, pohyb omezujících a opticky opticky rušících jizev po operacích, amputacích, popáleninách a úrazech trvalých kontraktur jizev (např. Dupuytrenova kontraktura) a traumatických kontraktur šlach Contractubex® gel zabraňuje nadměrné tvorbě jizev zmírňuje zarudnutí, svědění a pocit napětí na kůži zlepšuje pružnost a měkkost jizev hydratuje jizvy www.contractubex.cz 9/2025 Contractubex A4 inz / datum přípravy: září 2025
www.dermatologiepropraxi.cz 104 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2025;19(3):102-106 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev Fyziologické hojení ran je podmíněno udržením rovnováhy mezi prozánětlivými a protizánětlivými mechanismy a mezi procesy tkáňové regenerace a degradace. Konkrétně jsou popisovány čtyři fáze procesu tvorby jizev: Zánětlivá fáze (1–3 dny): Tělo zastaví krvácení a vyšle imunitní buňky, aby odstranily nečistoty a zabránily infekci. Proliferační fáze (3–10 dnů): Tělo začne tvořit novou tkáň, kolagen a drobné cévy – rána se uzavírá. Fáze regenerace: růst nové kůže (týdny): Kůže se překrývá, kolagen se hromadí a rána se zmenšuje. Remodelace (měsíce až roky): Kolagen se přestavuje a jizva se „vyhlazuje“. U někoho zbledne, u jiného zůstává vystouplá nebo tmavá. Regenerační fáze trvá měsíce až roky, kdy jsou vlákna kolagenu typu III v ráně nahrazena silnými svazky kolagenu I (4). Vzhled jizvy ovlivňují různé faktory: typ poranění, hloubka, rozsah, lokalizace, věk, technika šití, přítomnost infekce v ráně, genetika. Porušením rovnováhy mezi tvorbou a odbouráváním kolagenu dochází k tvorbě abnormálních jizev, mezi které patří jizvy hypertrofické, keloidní a atrofické. Dle typu jizev se poté liší náš přístup k jejich korekci. Hypertrofické jizvy: zarudlé a tuhé, vystupují nad úroveň okolní kůže, ale nepřesahují hranice původního poranění, vznikají v místech s vyšším napětím kůže, mohou časem spontánně regredovat. Keloidní jizvy: přesahují hranice původního poranění a mohou pokračovat v růstu i po zahojení rány. Jsou výsledkem nadměrné produkce kolagenu. Často mají genetickou predispozici. Atrofické jizvy: vznikají v důsledku ztráty tkáně a projevují se jako prohlubně v kůži. Možnosti korekce jizev Pokud se rozhodneme korigovat jizvy, je nutné se zaměřit na jejich typ a možnost nejlepšího řešení. Kombinací různých metod lze dosáhnout nejlepších výsledků (Obr. 1a–e). Glukokortikoidy působí pomocí ovlivnění syntézy kolagenu a glykosaminoglykanů, stejně jako díky svým protizánětlivým účinkům (5). Používají se ke korekci keloidních nebo hypertrofických jizev. Aplikovány jsou intralezionálně tak, abychom minimalizovali riziko atrofie okolní tkáně. Glukokortikoidy by měly být aplikovány do oploštění léze; ošetření se standardně opakuje v intervalech čtyř týdnů, přičemž celkový počet aplikací je stanoven individuálně na základě klinické odpovědi. 5-fluoruracil aplikovaný též striktně intralezionálně inhibuje proliferaci fibroblastů. Jeho užití je off-label na ošetření keloidních jizev, používá se v koncentraci 50 mg/ml s maximální celkovou dávkou na ošetření 150 mg. Interval mezi aplikacemi jsou 4 týdny (4). V několika studiích byla prokázána větší efektivita při kombinaci užití 5-FU s glukokortikoidy než pouze při monoterapii. V těchto studiích byl využíván 5-FU s TAC (Triamcinolone acetonid) v poměru 9 : 1 a 3:1. Výhoda této kombinace je připisována synergickému působení na apoptózu a down regulaci syntézy kolagenu I (4). Jiná studie uvádí, že účinnost monoterapie a kombinované terapie je srovnatelná, avšak kombinovaná terapie vykazuje nižší incidenci nežádoucích účinků, jako je atrofie, pigmentové změny či vznik teleangiektázií (5). V rámci trojkombinace se nabízí navíc kombinace s pulsed dye laserem (PDL) (4). Další metodou, která prokazatelně zlepšuje vzhled hypertrofických a keloidních jizev, je Obr. 1. 1a – řezné rány navíc polévané kyselinou; 1b – po intralezionální aplikaci kortikosteroidů; 1c – ihned po ošetření pomocí Hollywood spectra laser; 1d – 4 týdny po laserovém ošetření; 1e – s odstupem 1,5 roku od začátku intervence a b e c d
www.dermatologiepropraxi.cz / Dermatol. praxi. 2025;19(3):102-106 / DERMATOLOGIE PRO PRAXI 105 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev aplikace silikonových náplastí. Silikonové náplasti působí okluzi a hydrataci jizvy a snižují prokrvení, aktivitu kapilár a depozici kolagenu. Tyto náplasti se využívají i v rámci prevence vzniku hypertrofických jizev. Hypertrofickým jizvám sice nedokáží předejít absolutně, ale v porovnání s kontrolní skupinou bez aplikace těchto náplastí vychází výsledky lepší s ohledem na pigmentaci, vaskularitu, výšku jizvy, poddajnost, bolest a svědění (6). Kryoterapie využívá své funkce změny mirkocirkulace pomocí chladu, která vede k lokální trombóze a buněčné smrti. Používá se tzv. tekutý dusík. Kryoterapii lze použít zejména k léčbě keloidních jizev, kdy pro co nejlepší efekt využíváme speciální jehlu jako nástavec na sprej s tekutým dusíkem. Jehlu poté vpravíme do jizvy a kryalizujeme tak, abychom kryodestrukci prováděli intralezionálně (Obr. 2). Důležité je zároveň myslet na okolní tkáně a chránit je před traumatizací. Pacienta musíme upozornit na možnost vzniku puchýře, u jednotlivců s tmavší kůží je riziko depigmentace. Ošetření se dá opakovat dle individuální odpovědi, ovšem interval mezi jednotlivými ošetření musí být minimálně 4 týdny. Polynukleotidy jsou v medicíně již hojně využívány v nejrůznějších indikacích, a to i mimo dermatologii či estetickou medicínu. Jedná se o preparáty připravené z DNA lososovitých ryb, kromě léčby jizev nachází své uplatnění při hojení ran, léčbě popálenin, biorevitalizaci labia majora či v ortopedii pro léčbu intraartikulární osteoarthropatie kolene (11). Mechanismus účinku při léčbě jizev je založen na stimulaci regeneračních mechanismů jako podpora opravy tkání, modulace zánětu a posílení produkce kolagenu. Polynukleotidy svou vysokou molekulární hmotností působí na trojrozměrné porézní struktury, které podporují dlouhodobou regeneraci kůže. Dochází tak ke zlepšení elasticity a textury jizvy. Zvýšená depozice a reorganizace kolagenu navíc přispívá ke zmírnění viditelnosti jizev (11). Aplikace polynukleotidů je zpravidla opakovaná v třítýdenních intervalech. Laserová terapie 585nm pulzní diodový laser (PDL) lze využít pro léčbu hypertrofických a keloidních jizev, pomáhá ke zmírnění erythému, výšky a rigidity. Histologicky po použití PDL na jizvu pozorujeme snížené množství fibroblastů a rozvolnění kolagenních vláken (6). Současně dochází v důsledku působení energie k intravaskulární koagulaci a narušení mikrovaskulární sítě, což vede k hypoperfuzi a hypoxemii, jež sekundárně způsobuje sníženou expresi prozánětlivých cytokinů a zesílení účinků antiproliferačních faktorů (7). Ošetření by mělo být opakováno v intervalech 6–8 týdnů (6). PDL je vhodný zejména pro erytematózní nezralé keloidní jizvy a lineární hypertrofické jizvy. Mezi nežádoucí účinky patří tvorba puchýře a krust či vznik dočasné purpury (7). Neablativní frakční erbiový laser je vhodný pro terapii atrofických jizev. Kromě jizev vzniklých po sebepoškozování může být využit i pro léčbu strií. Při aplikaci tohoto typu laseru dochází k selektivnímu zahřívání subepidermální tkáně. Tento tepelný efekt stimuluje proliferační procesy v oblasti dermis, čímž dochází k regeneraci fyziologické matrix a ke zvýšení podílu elastických vláken. Zachování epidermální kožní bariéry umožní minimální dobu rekonvalescence. Mezi očekávané vedlejší účinky patří erythém, dočasný edém a případně pozánětlivá hyperpigmentace. Ošetření je třeba opakovat, obvyklá doba mezi sezeními jsou 4 týdny (7). Ablativní lasery, jako je CO₂ laser a Er:YAG laser, umožňují bezpečné a kontrolované odstranění tkáně. Laserový paprsek je zde rozdělen na tisíce jednotlivých mikropaprsků, čímž vznikají tzv. „mikrotepelné zóny ošetření“ (MTZ). Výhodou tedy je, že okolní tkáň zůstává intaktní, což umožňuje rychlejší hojení ran. Kromě atrofických jizev po akné lze CO₂ laser využít i u hypertrofických jizev. Výsledkem je homogennější vzhled jizev, ale i zvýšení funkčnosti například u kontraktur. Pro léčbu keloidních jizev nejsou ablativní lasery doporučovány vzhledem k tendenci k recidivám. Jejich přínos lze zvážit pouze v rámci debulkingu větších lézí, ovšem za předpokladu současného využití jiných preventivních opatření (intralezionální aplikace glukokortikoidů) (7). Frakční neablativní 1927nm thuliový laser je vhodný k využití u atrofických jizev. Obr. 2. Intralezionální kryoterapie keloidní jizvy Obr. 3. 3a – sebepoškozování řezáním, škrábáním; 3b – po 2 ošetřeních pomocí thuliového laseru a b
www.dermatologiepropraxi.cz 106 DERMATOLOGIE PRO PRAXI / Dermatol. praxi. 2025;19(3):102-106 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sebepoškozování a možnosti korekce vzniklých jizev Má střední afinitu k tkáním s obsahem vody a nezpůsobuje odloučení epidermis, zanechává ji intaktní. Dokáže proniknout do hloubky 200–300 μm a stimulovat regeneraci kolagenu (9). Interval mezi ošetřeními se opět pohybuje mezi 4–6 týdny. Studie srovnávající thuliový laser s frakčním ablativním Er:YAG laserem popisuje u obou podobné výsledky, oba lasery hodnotí jako efektivní a dobře tolerované (9) (Obr. 3a, b). Chirurgické zákroky Chirurgické techniky, jako je excize či transplantace kožních štěpů, představují možnost pro léčbu těžkých forem jizev. Cílem je nahradit viditelné jizvy méně nápadnými, přičemž je klíčové pečlivé zhodnocení indikace a předoperační edukace pacienta (5). K chirurgickému řešení se zpravidla uchýlíme až po selhání jiných metod, málokdy jsou chirurgické zákroky indikovány jako metoda první volby. Své využití nachází zejména u jizev s mechanickým napětím. Využívány jsou Z a W plastiky, kožní laloky či štěpy (4). Následně bývá využívána dermabraze jako metoda revize jizev po chirurgickém zákroku. Při dermabrazi dochází k mechanickému odloučení povrchových vrstev kůže a ke stimulaci syntézy kolagenu a indukci hojivých procesů. Tato metoda umožňuje dosažení efektů srovnatelných s ablativní laserovou terapií. V praxi je však často nutné kombinovat nelaserové přístupy s laserovými technikami za účelem optimalizace léčebného výsledku (5). Chirurgická subcize samostatně či v kombinaci s výplněmi měkkých tkání (např. kyselina hyaluronová) se využívá u hypotrofických jizev (5). Psychosociální intervence Zásadní je i léčba základních psychických obtíží. Pokud ve své ordinaci narazíme na pacienta, u kterého máme podezření na sebepoškozování, měli bychom vhodnými způsoby zajistit prvotní psychologickou intervenci a pacienta nasměrovat ke specialistům. Je třeba mít stále na mysli, že sebepoškozování je rizikovým faktorem pro spáchání sebevraždy a musíme tento jev vnímat jako poslední varování před případným pokusem o sebevraždu, zvláště pak u dětí a adolescentů. I v případě že pacient své projevy prezentuje jako důsledky sebepoškozování v minulosti, je vhodné se zajímat o jeho/její aktuální psychický stav a nabídnout komplexní terapii, která je klíčová. Multidisciplinární přístup Účinná léčba jizev po sebepoškozování vyžaduje spolupráci dermatologů, psychiatrů, psychologů, praktických lékařů, internistů (3). Našim úkolem je, abychom v rámci tohoto multidisciplinárního týmu postupovali koherentně tak, aby pro pacienta byl celý proces co nejméně psychicky náročný. Dermatolog může na této spletité cestě představovat první záchytný bod, protože ve společnosti nemusí být jeho návštěva tabuizovaná tolik jako návštěva jiných specialistů. Je však důležité, abychom byli co nejdříve v kontaktu s pediatry, psychology či psychiatry. Tento multidisciplinární přístup zajišťuje komplexní péči, která zohledňuje jak fyzické, tak psychické aspekty celé problematiky (8). Závěr Jizvy po sebepoškozování vyžadují systematický přístup k léčbě. Kombinace dermatologických metod s psychosociální podporou může výrazně zlepšit výsledky léčby a kvalitu života pacientů, proto je potřeba k problematice sebepoškozování přistupovat komplexně a multidisciplinární spolupráce hraje klíčovou roli. Z hlediska dermatologie je důležité k jednotlivým jizvám přistupovat individuálně v závislosti na povaze jizvy (3). Stěžejní je též role trpělivosti, zamyslet se, kdy bude přínosnější do jizvy nezasahovat, a dodržovat časové rozestupy mezi jednotlivými ošetřeními. LITERATURA 1. Gieler U, Consoli SG, Tomás-Aragones L, et al. Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification--a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP). Acta Derm Venereol. 2013 Jan;93(1):4-12. doi: 10.2340/00015555-1506. PMID: 23303467. 2. Guertler A, Reinholz M, Poetschke J, et al. Objective evaluation of the efficacy of a non-ablative fractional 1565 nm laser for the treatment of deliberate self-harm scars. Lasers Med Sci. 2018 Feb;33(2):241-250. doi: 10.1007/s10103-017-2348-x. Epub 2017 Oct 27. PMID: 29080008. 3. Basson R, Bayat A. Skin scarring: Latest update on objective assessment and optimal management. Front Med (Lausanne). 2022 Oct 5;9:942756. doi: 10.3389/fmed.2022.942756. PMID: 36275799; PMCID: PMC9580067. 4. Riedemann HI, Schmidt MF, Baron JM. Therapy of pathological scars. J Dtsch Dermatol Ges. 2023 Jul;21(7):761-776. doi: 10.1111/ddg.15088. Epub 2023 Jun 23. PMID: 37353946. 5. Balaraman B, Geddes ER, Friedman PM. Best Reconstructive Techniques: Improving the Final Scar. Dermatol Surg. 2015 Oct;41 Suppl 10:S265-75. doi: 10.1097/ DSS.0000000000000496. PMID: 26418692. 6. Kerwin LY, El Tal AK, Stiff MA, et al. Scar prevention and remodeling: a review of the medical, surgical, topical and light treatment approaches. Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):922-36. doi: 10.1111/ijd.12436. Epub 2014 Apr 2. PMID: 24697346. 7. Poetschke J, Gauglitz GG. Current options for the treatment of pathological scarring. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 May;14(5):467-77. doi: 10.1111/ddg.13027. PMID: 27119465. 8. Krakowski AC, Totri CR, Donelan MB, et al. Scar Management in the Pediatric and Adolescent Populations. Pediatrics. 2016 Feb;137(2):e20142065. doi: 10.1542/peds.2014-2065. Epub 2016 Jan 7. PMID: 26743819. 9. Lu K, Cai S. Efficacy and safety comparison between 1927 nm thulium laser and 2940 nm Er:YAG laser in the treatment of facial atrophic acne scarring: a prospective, simultaneous spilt-face clinical trial. Lasers Med Sci. 2022 Apr;37(3):20252031. doi: 10.1007/s10103-021-03465-0. Epub 2021 Nov 26. PMID: 34826022; PMCID: PMC8971160. 10. Araco A, Araco F. Preliminary Prospective and Randomized Study of Highly Purified Polynucleotide vs Placebo in Treatment of Moderate to Severe Acne Scars, Aesthetic Surgery Journal. July 2021;41(7): NP866–NP874. 11. Kim MJ, Wan J, Oksana L, et al. Polynucleotide-based treatments for various facial scars including combat injuries. J Dermatolog Treat. 2024 Dec;35(1):2426626. doi: 10.1080/09546634.2024.2426626. Epub 2024 Nov 19. PMID: 39561983.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=